中国高血压防治指南的进步与发展

中国高血压指南的进步与发展1999年只印了单行本2004年高血压杂志2005；134（增刊）：2-412010年中华心血管病杂志2011；39（7）：579-616中华高血压杂志2011；（8）内容提要12010版中国高血压防治指南要点中国高血压管理的实践之路——血压达标22010年中国高血压防治指南要点1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3．我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。4．降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低5．钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、ß受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6．高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7．高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8．关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者脑卒中风险随血压上升迅速升高80-89岁70-79岁脑卒中死亡率(95%CI)收缩压脑卒中死亡率(95%CI)60-69岁50-59岁舒张压收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍高血压是卒中的首要可控危险因素1.JNC-7。2.2010中国高血压指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223高血压患病人数020406080100120140160180020406080100120140160180高血压患病人数(百万)市场经济体制国家前社会主义经济国家印度拉美及加勒比海地区中东/伊斯兰国家中国亚洲其他地区及岛屿国家非洲撒哈拉地区男性女性98.583.120002025151.7147.5我国高血压控制率落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）中国独立进行的临床试验Syst-China,STONE,CNIT,FEVER,CHIEF,PATS,•中国参与的国际临床试验PROGRESS,HYVET,ADVANCE，ONTARGET•不同人群中的临床试验•老年人：HYVET,Syst-China,STONE•卒中史：PATS,PROGRESS,ProFESS，ONTARGET•冠心病：TIBET,APSIS,TIBBS,HOPE,EUROPA,ONTARGET,ALLHAT•糖尿病：UKPDS,ADVANCE,ACCORD,ONTARGET指南中引用的大型临床试验•我国完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER大型试验证据分别用尼群地平、硝苯地平、非洛地平治疗高血压患者，可降低脑卒中风险；PATS用吲哒帕胺治疗脑血管病患者，可降低卒中再发危险。•我国参加的PROGRESS，HYVET，ADVANCE大型试验结果，治疗脑卒中后，老年高血压，糖尿病患者有益。•CHIEF研究提示初始小剂量氨氯地平+替米沙坦，或+复方阿米洛利治疗高血压，可明显改善血压控制率。我国高血压临床研究的证据高血压的诊断性评估确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压(轻度)140~15990~992级高血压(中度)160~179100~1093级高血压(重度)≥160≥100单纯收缩期高血压≥14090血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010和和/或和/或和/或和/或和/或和指南更新要点：高血压定义及测量方法•高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预•血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测2010中国高血压防治指南诊室血压•诊室血压不能代表整体血压状况动态血压•反映不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异家庭自测血压•可以反映数日、数周甚至数月、数年血压的长期状况，评价长时血压变异IDACO:短时BPV的预测价值HansenTW,etal.Hypertension.2010;55:1049-57.7.399.3010.7912.5416.15051015205493143190233206225086123821472363264517.399.3010.7912.5416.1505101520115176135184387551152122804064130143200全因死亡心血管死亡心血管事件心脏事件卒中SystolicAVR(mmHg)非心血管死亡事件数(每1000人·年)事件数(每1000人·年)TheInternationalDatabaseofAmbulatoryBloodPressureinrelationtoCardiovascularOutcome排除有卒中病史或CT显示有梗死灶的患者校正后的平均收缩压02468101212345678910收缩压标准差的十分位数HR(95%CI)Lancet2010;375:895-905UK-TIA研究：长时BPV与卒中风险动态血压相关定义2005年指南2010年指南高血压诊断标准•24小时130/80mmHg•白天135/85mmHg•夜间125/75mmHg•24小时130/80mmHg•白天135/85mmHg•夜间120/70mmHg夜间血压相关定义－夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。•杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。•非杓型血压：夜间血压下降百分率10%。•超勺型血压：夜间血压下降百分率20%。晨峰血压－•起床后2h内的收缩压平均值–夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。指南更新要点：高血压患者心血管风险水平分层2010中国高血压防治指南其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高危人群各国指南心血管危险因素比较危险因素JNC72009ESH/ESC2009日本2010中国SBP/DBP√√√√脉压√√--年龄√√√√吸烟√√√√血脂异常√√√√空腹血糖糖尿病5.6–6.9mmol/L糖尿病6.1-6.9mmol/LOGTT异常√√eGFR60ml/min归入靶器官损伤归入靶器官损伤归入靶器官损伤微量白蛋白尿√归入靶器官损伤√归入靶器官损伤腹型肥胖BMI≥30kg/m2腰围:男102cm,女88cmBMI≥25kg/m2男≥90cm,女≥85cm代谢综合征--√-缺乏体力活动√---早年发CVD家族史√√√√同型半胱氨酸---√每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率指南更新要点：强调选用可以控制24h血压的长效药物高血压治疗目标强调心脑获益2010中国高血压防治指南高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标血压目标针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者140/90140/90•在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。•如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；•舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险指南更新要点：个体化降压目标降压方式强调和缓平稳2010中国高血压防治指南•普通高血压患者降至140/90mmHg以下•老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg•伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg•能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注降压目标•降压并非越快越好•对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点降压方式更强调和缓降压理念指南更新要点：降压治疗原则治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压CCB降压药物满足新指南的降压原则要求2010中国高血压防治指南常用降压药物－较2005年指南调整的药物品种降压药物种类新增药物删掉的药物CCB左旋氨氯地平、非洛地平缓释片、贝尼地平、维拉帕米缓释片尼索地平ACEI－喹那普利、群多普利、地拉普利ARB－－利尿剂伊普利同，醛固酮拮抗剂主要不良反应加入“男性乳房发育”－受体阻滞剂美托洛尔缓释片－