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中国高血压防治指南要点吴晓峰•高血压定义、正确的测量方法•高血压临床表现•恶性或急进型高血压•高血压诊断标准•鉴别诊断——排除继发性高血压•高血压检查评估•危险分层•高血压的治疗高血压定义在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。（非同日3次，一般是指间隔2周测量1次，不是指今日，明日，后日的非同日）血压测量方式血压测量方式诊室血压自测血压动态血压一般讲,诊室血压水平高于自测血压和动态血压24h平均水平。自测血压水平接近动态血压24h平均水平。正确的血压测量•使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计；•规范血压测量操作程序和如实记录血压数值；•测量前1h内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物;精神放松、排空膀胱;至少安静休息5min；•被测量者应坐于有靠背的座椅上,裸露右上臂,上臂及血压计与心脏处同一水平；•将袖带紧贴缚在被测者上臂,袖带下缘应在肘弯上2_5cm。用水银柱式血压计时将听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处。正确的血压测量•在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第Ⅰ时相(第Ⅰ音)和第Ⅴ时相(消失音)。收缩压读数取柯氏第Ⅰ音,舒张压读数取柯氏音第Ⅴ音。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者,以柯氏音第Ⅳ音(变音)作为舒张压读数。•确定血压读数:水银柱凸面的顶端为准;读数应取偶数•应间隔1～2min重复测量,取2次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量,以3次读数平均值作为测量结果。高血压的检出•血压测量要点关键是合格的血压计，标准规范的操作•建议正常成人每2年至少测量血压1次•并利用各种机会筛查，对35岁以上首诊测血压•高血压易患人群建议每半年测量血压1次•对初次发现血压增高者应随访评估，多次测量血压，以明确诊断。临床表现症状:a.大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床现；b.常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关；c.也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状d.约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：a.血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动；b.听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。恶性或急进型高血压如出现恶性或急进型高血压应及时转上级医院进一步诊治。病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭并发症（1）高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流关注过多引起脑水肿。并发症（2）脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一•高血压开始向年轻人“下手”高血压诊断思路高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层（包括靶器官损害评估）排除继发性高血压（1）常见继发性高血压肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病皮质醇增多症睡眠呼吸暂停综合征药物引起的高血压排除继发性高血压（2）以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊。发病年龄＜30岁重度高血压（高血压3级以上）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史排除继发性高血压（3）阵发性高血压发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白或多汗等下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停长期口服避孕药者降压效果差，不易控制初诊高血压的检查评估（1）（一）病史采集发病年龄、血压最高水平、伴随症状、降压药使用情况及治疗反应；尤其注意有无继发性高血压症状。个人史：个人生活方式（饮食、烟酒）、体力活动量、体质量变化，女性已婚患者，注意询问月经及避孕药使用情况。既往史：冠心病、心力衰竭、脑血管病、初诊高血压的检查评估（2）既往史：外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病等病史。家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄等。社会心理因素：解家庭、工作、个人心理及文化程度等。初诊高血压的检查评估（3）（二）体格检查年龄、性别多次规范测量非同日血压老年人测坐位、立位血压测量身高、体质量，腰围其他必要的体检：如心率、心律、大动脉搏动及大血管杂音等初诊高血压的检查评估（4）（三）实验室检查基本检查：尿常规（尿蛋白、尿糖、比重）；血钾；血红蛋白常规检查：血肌酐；空腹血脂（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油）；血尿酸；空腹血糖；心电图；眼底；超声心动图必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微量白蛋白、胸片、动脉僵硬度等。特殊检查：24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性初诊高血压的检查评估（5）（四）靶器官损害症状、体征、心脏：心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿块、腰部及腹部血管性杂音周围血管：间歇性跛行，四肢血压，脉搏，血管杂音，足背动脉搏动减弱初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压（原因待查）”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为原发性高血压。按血压增高水平高血压分为1、2、3级。按危险程度简化高血压危险度分为低危、中危、高危3层。血压水平分级血压水平的定义和分级级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和（或）80-89高血压≥140和（或）≥901级高血压（轻度）140～159和（或）90～992级高血压（中度）160～179和（或）100～1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110ISH≥140和＜90注：ISH：单纯收缩期高血压。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；ISH也可按照收缩压水平分为1级、2级、3级简化危险分层表分层主要内容低危（1）高血压1级且无其他危险因素中危（1）高血压2级或（2）高血压1级伴危险因素1～2个高危（1）高血压3级或（2）高血压1或2级伴危险因素≥3个或（3）靶器官损害或（4）临床疾患附表：根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表简化危险分层项目内容高血压分级1级:140～159/90～99;2级:160～179/100～109;3级:≥180/110mmHg危险因素年龄≥55岁;吸烟;血脂异常;早发心血管病家族史;肥胖;缺乏体力活动靶器官损害左心室肥厚;颈动脉内膜增厚,斑块;肾功能受损临床疾患：脑血管病;心脏病;肾脏病;周围血管病;视网膜病变;糖尿病高血压的治疗治疗的目的治疗的目标治疗的方法药物治疗非药物治疗降压目的最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险降压目标（1）原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg。老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压90mmHg但不低于65～70mmHg。降压目标（2）在治疗高血压的同时,干预患者的所有危险因素,并适当处理患者同时存在的各种临床疾患。一般情况下,1～2级高血压争取在4～12周内血压逐渐达标,并坚持长期达标;若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗措施。高血压药物治疗的时机（1）高血压初步诊断后,均立即采取治疗性生活方式干预。3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者，立即开始并长期药物治疗。1～2级高血压患者伴头晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则仔细评估有关危险因素、靶器官损害及伴发临床疾患：高血压药物治疗的时机（2）①危险分层属高危的，立即药物治疗；②属中危的，则随访1月内，2次测量血压，如平均血≥140/90mmHg者，则开始药物治疗；如血压＜140/90mmHg的继续监测血压；③属低危的，则随访3月内，多次测量血压，如平均血≥140/90mmHg者，考虑开始药物治疗；如血压＜140/90mmHg的继续监测血压。降压治疗策略高危和极高危者：BP≥180/110mmHg立即开始对高血压和存在的其它危险因素或疾病进行药物治疗；中危者：BP≥140/90mmHg,在决定是否给予药物治疗前观察血压和其他危险因素1月；低危者：在决定药物治疗前对患者进行较长一段时间（3月）的观察采用综合治疗计划来降低总心血管疾病危险性，这一计划包括：监测血压和其他危险因素改良生活方式，以降低血压，控制其他危险因素；药物治疗，以降低血压，控制其他危险因素和临床情况；生活方式的改良适用于所有的患者。降压方法非药物治疗药物治疗非药物治疗（生活方式干预）坚持预防为主非药物治疗有轻度降压作用具体内容合理膳食限盐少脂适量运动控制体重、戒烟限酒心理平衡药物治疗治疗原则小剂量开始，逐渐增加剂量或联合用药，争取3月内血压达标。多数终身治疗、避免频繁换药合理联合，兼顾合并症24小时平稳降压，推荐使用长效药个体化治疗常用降压药物种类钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）利尿药β受体阻滞剂以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有α受体阻滞剂和其他降压药。根据国家基本药制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则；考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。降压药物的选择医生应对每一位患者进行个体化治疗，根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。要掌握药物治疗的禁忌证和适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物。治疗中应定期随访患者，了解降压效果和不良反应。主要降压药物选用参考钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响。适用于大多类型高血压，尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。慎用：伴有心力衰竭（维拉帕米、地尔硫卓）或心动过速者。禁用：心脏传导阻滞（维拉帕米、地尔硫卓），不稳定心绞痛患者不用硝苯地平。不良反应：少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平、拉西地平、非洛地平、尼群地平等非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓等血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响。降低心力衰竭患者的病残率和死亡率，延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程。禁用：双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者。主要不良反应：干咳，最严重的不良反应是极为罕见但可能致死的血管性水肿。具体药物如：卡托普利，依那普利，贝那普利、西拉普利，雷米普利等。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）最新的一类抗高血压药物，与ACEI相同的特点。几乎没有副作用，与ACEI相比的最大优点：无咳嗽。禁忌症同ACEI药物：氯沙坦50－100mg，每天1次；缬沙坦：80－160