凡以清热药为主组成

方剂学第章清热剂方剂学一、含义凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，治疗里热证的方剂，统称清热剂。本类方主剂的立法依据为“清”法。方剂学二、适应证外感六淫，可入里化热；五志过极，脏腑偏胜，亦可化火；内伤久病，阴液耗损，虚热乃生。故凡属上述种种原因所引起的里热证，无论是属虚属实，在气在血，在脏在腑，皆是其适应范围。三、分类1.清气分热2.清营凉血3.清热解毒4.清脏腑热5.清虚热方剂学四、注意1.要辨别里热所在部位。2.辨别热证真假，勿为假象迷惑。3.辨别热证的虚实。4.权衡轻重，量证投药。5.对于热邪炽盛，服清热剂入口即吐者，可于清热剂中少佐温热药，或采用凉药热服法。方剂学第节清气分热1.适应证：适用于热在气分证。症见身热不恶寒，反恶热，多汗，口渴饮冷，舌红苔黄，脉数有力等。2.组方特点：常用辛甘大寒的石膏与苦寒质润的知母等为主组方。方剂学白虎汤《伤寒论》方剂学【组成】石膏一斤，碎（50g）知母六两（18g）甘草二两，炙（6g）粳米六合（9g）【方歌】白虎膏知粳米甘，清热生津止渴烦，气分热盛四大证，益气生津人参添。【功用】清热生津【主治】气分热盛证。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。方剂学【方解】伤寒化热温病邪热阳明气分热盛→热蒸肌肉→壮热面赤→热伤津液→烦渴引饮→迫津外泄→汗自出→热胜于经→脉象洪大入里清热生津君石膏臣知母佐辛甘大寒清热除烦苦寒质润清热养阴炙草粳米以免寒凉伤中益胃生津方剂学【配伍特点】清热与生津相配，以清热为主。【辨证要点】本方为治阳明气分热盛证的基础方。临床应用以身大热，汗大出，口大渴，脉洪大为辨证要点。方剂学【典型病案】男，49岁，以发热寒战伴咽痛、咳嗽、咳吐白色粘痰6d为主诉入院，3d前门诊查血常规示WBC10.2×109/L,胸片示:右中下肺野见一大片密度不均匀的高密度影，诊断为右下肺炎，曾予抗生素等治疗，症状未见好转，入院治疗，查体:体温39.8℃，急性病面容，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，右下肺呼吸音粗，予抗生素及临时使用氨基比林、乙醇擦浴，体温未见明显下降，患者口渴，大汗出，脉滑数，舌质红，苔薄黄而干。方剂学处方：淡竹叶15g，生石膏100g，麦冬30g，芦根30g，牛蒡子15g，桔梗5g，甘草5g，金银花15g，连翘10g。嘱其煎汤代水，不拘时频频服下，连进3剂，体温降至36.8℃。上方生石膏量减为30g，加杏仁15g，厚朴lOg，山药15g,生麦芽15g，石斛15g，再进3剂善后收功。[刘健,等.白虎汤加减温病运用体会.山东中医杂志,2005,24（11）：698]方剂学竹叶石膏汤《伤寒论》方剂学【组成】竹叶二把（6g）石膏一斤（50g）半夏半升，洗（9g）麦门冬一升，去心（20g）人参二两（6g）甘草二两，炙（6g）粳米半升（10g）【方歌】竹叶石膏汤人参，麦冬半夏知母临，甘草生姜兼粳米，暑热烦渴脉虚寻。方剂学【功用】清热生津，益气和胃。【主治】伤寒、温病、暑病余热未清，气津两伤证。身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮，或虚烦不寐，舌红苔少，脉虚数。方剂学【方解】热病之后余热未清邪热内扰心胸烦闷虚烦不眠耗气伤阴身热多汗口干欲饮舌红苔少脉虚数胃失和降—气逆欲呕余热未清气津两伤证君竹叶石膏臣人参麦冬佐半夏—和胃降逆使甘草粳米辛甘寒清透余热益胃生津调和诸药益气养阴益气和胃清热生津方剂学【配伍特点】清热与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾，清而不寒，补而不滞。正如《医宗金鉴》说：“以大寒之剂，易为清补之方。”【辨证要点】本方为治疗热病后期，余热未清，气阴耗伤的常用方。临床应用以身热多汗，气逆欲呕，烦渴喜饮，舌红少津，脉虚数为辨证要点。方剂学【类方鉴别】白虎汤竹叶石膏汤组成同石膏粳米甘草异知母竹叶人参麦冬半夏功用同清热生津异清热之力较强，是大寒之剂清热之力较弱，益气养阴作用较佳，是清补之方主治同阳明气分邪热伤津异气分热盛。大热、大汗出、大渴、脉洪大余热未清，气阴两伤。身热多汗，烦渴喜饮，少气，舌红少苔，脉虚数方剂学【典型病案】王某，男，61岁，主因寒战高热10天，于2003年11月2日住院。体温波动于38.8～40.6℃，伴咽痛偶有咳嗽，时有心悸，于院外查血白细胞升高。诊“肺炎”，抗炎治疗1周，寒战高热仍无改善。入院时诉：间断胸闷气短、纳差、身痛。该患者既往已有风心病、房颤病史30余年，高血压病史15年，脑梗塞病史1年。病前无皮肤疥肿，追问外伤史，病前10天曾拔牙。方剂学入院查体：体温38.8℃，心率96次/分，血压110/70mmHg，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性罗音，心浊音界稍大，心音强弱不等，律不齐，二尖瓣半听诊区可闻及舒张期杂音，脉搏短细，舌黯红苔黄，脉结数。理化检查：血常规：白细胞16.5×109/L，W-LCR0.963，血红蛋白126g/L，血生化示：肝肾功能轻度异常，血沉增快（60mm/h）,尿潜血：2（十十）。心电图示：房颤。胸片示：双肺间质纤维化，主动脉硬化。入院当口行血培养，予以物理降温及常规抗炎、扩冠、抗凝，治疗3日后不效。此时患者高热寒战伴烦渴、盗汗，且有胸闷心悸、气短乏力、纳差、尿少色红等，舌红苔黄燥，脉细数。方剂学心脏听诊：二尖瓣区舒张期杂音呈高调样改变，监测心电图无改变。血培养回报阴性，当日超声心动图检查提示：①风心病：二尖瓣狭窄，左房轻度扩大，肺动脉高压，左房血栓形成（5.0cm×1.2cm）；②感染性心内膜炎：二尖瓣叶左室侧与左室侧壁直径约lcm与0.5cm不规则赘生物。明确诊断：感染性心内膜炎；中医辨证：邪热炽盛，气阴两伤。调整治疗：抗生素改为青霉素，中药予以竹叶石膏汤加减（生石膏40g，淡竹叶10g，连翘15g，黄芩10g，生地l5g，人参l0g（单煎），麦门冬30g，丹参20g，自茅根30g，甘草6g，每日1剂，水煎分两次温服，以清热解毒、益气生津。方剂学治疗两周后，体温正常，仍诉间断气短，口渴，汗出，动辄汗出加重，舌质色暗苔薄白，脉细缓。血尿检查正常。青霉素减量，中药以前方人参加量，去连翘、黄芩、白茅根续服。转至社区治疗，两周后复诊超声心动图：示菌栓已消失1个，另1个体积明显缩小（0.3cm）。未发现菌栓脱落迹象，自觉气短、汗出烦渴较前改善，舌脉亦如前。中药守方再服。两周后（治疗6周）超声心动图提示菌栓及血栓已消失，本病告愈。仅维持扩扩冠药物及复方丹参片治疗。半年后随访无复发，除两次外感外无其他疾患。［陈洁.加味竹叶石膏汤在感染性心内膜炎中的应用.四川中医.2006,24(3);48］方剂学第节清营凉血1.适应证：适用于邪热传营，或热入血分诸证。邪热传营见有身热夜甚，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数等。热入血分则见出血，发斑，昏狂，谵语，舌绛起刺，脉数等。2.组方特点：其组方常用水牛角、生地等清营凉血药物为主。方剂学清营汤《温病条辨》方剂学【组成】犀角一两（水牛角代，90g）生地黄五钱（15g）元参三钱（9g）竹叶心一钱（3g）麦冬三钱（9g）丹参二钱（6g）黄连一钱五分（5g）银花三钱（9g）连翘二钱，连心用（6g）【方歌】清营汤是鞠通方，热入心包营血伤，犀地银翘玄连竹，丹麦清热佐之良。方剂学【功用】清营解毒，透热养阴【主治】热入营分证。身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，脉细数，舌绛而干。方剂学【方解】热入营分→伤及营阴身热夜甚舌绛而干→扰及心神神烦少寐时有谵语→热伤血络：斑疹隐隐→口渴或不渴营热蒸腾营阴上潮苦甘入营犹可透热转气热淫于内治以咸寒佐以君水牛角清营泄热凉血解毒臣生地玄参麦冬黄连竹叶银花连翘丹参清营养阴（增液汤）清热解毒透热转气凉血散瘀防热与血结佐清营解毒养阴透热方剂学【配伍特点】以清营解毒为主，配以养阴生津和“透热转气”，使入营之邪透出气分而解。【辨证要点】本方为治疗热邪初入营分证的常用方。临床应用以身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为辨证要点。方剂学【典型病案】魏某，女，12岁，1980年9月因患肝脓疡经某医院治疗月余，肝区疼痛消失，临床检验指标全部正常，唯持续高热(39℃-40℃)不退，经多方治疗无效来诊。患者病后余热未清，邪热客留营血，耗伤营阴，阴液已伤，无力自复，故高热不退。方剂学遂投清营汤:犀角1g（冲服)，黄连、连翘、紫草各lOg，生地黄、丹参、金银花、黄芩各15g,玄参、麦冬、鲜竹叶心、丹皮各20g，生石膏30g，知母12g。2剂后热退身凉。[魏茂国.清营汤辨治病后发热验案举隅.胡北中医杂志，2003；25（5）：41]方剂学犀角地黄汤（芍药地黄汤）《小品方》，录自《外台秘要》方剂学【组成】犀角一两（水牛角代）一两（30g）生地黄半斤（24g）芍药三分（12g）牡丹皮一两（9g）【方歌】犀角地黄芍药丹，血热妄行吐衄斑，蓄血发狂舌质绛，凉血散瘀病可痊。方剂学【功用】清热解毒，凉血散瘀【主治】热入血分证。1.热扰心神，身热谵语，舌绛起刺，脉细数。2.热伤血络，斑色紫黑、吐血、衄血、便血、尿血等，舌红绛，脉数。3.蓄血瘀热，喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。方剂学【方解】→热与血结瘀蓄体内佐咸寒凉血热入血分→损伤血络吐血衄血尿血便血善忘如狂自觉腹满昏狂谵语斑色紫黑→扰及心营大便色黑舌绛起刺直须凉血散血君水牛角清心解毒臣生地凉血止血滋阴清热赤芍苦寒泄热活血祛瘀丹皮凉血散瘀泄血中伏火凉血散瘀清热解毒方剂学【配伍特点】凉血与活血散瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。【辨证要点】本方是治疗温热病热入血分证的常用方。临床应用以各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛为辨证要点。方剂学【类方鉴别】清营汤犀角地黄汤组成同犀角、生地异玄参麦冬银花连翘竹叶黄连丹参芍药丹皮功用同清热生津异清营透热养阴凉血散瘀主治同温热邪毒深入营血异热入营分，尚未动血。身热夜甚，神烦不寐，舌绛而干，脉数热入营血，已经动血。神昏，紫斑，舌绛起刺，脉数方剂学【典型病案】魏某，女，14岁，2003年12月17日以四肢瘀点、瘀斑1月就诊。曾在某医院以“过敏性紫癜”予以西药治疗，病情反复难愈。现见四肢瘀点、瘀斑，以下肢内侧多见，且连成片状，色紫红，下肢关节疼痛，平时易感冒，咽赤，舌淡，苔白腻。此为外感风热，邪热雍滞于脉络，气血不行而瘀阻。治以清热凉血止血，敛阴祛风脱敏。方剂学用犀角地黄汤加减：水牛角(先煎)、生地黄各15g，牡丹皮、赤芍各10g,紫草15g，五味子、乌梅、苏叶、银柴胡、仙鹤草、怀牛膝、木瓜各lOg，防风、甘草各6g。6剂，水煎服。药后仅下肢有少量出血点，又见微咳、流涕、舌淡苔白。上方去五味子、乌梅、怀牛膝、银柴胡、紫草，加鸡血藤、玄参、桔梗、小蓟炭、苍耳子、焦桅子。仍6剂水煎服后，诸症愈，继以原方加减服6剂以巩固疗效。随访1年未复发。[尚菁.张士卿教授用犀角地黄汤治疗小儿过敏性紫癜经验.甘肃中医学院学报,2005;22(3):6]方剂学第节清热解毒1.适应症：适用于温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒等证。症见大热渴饮、谵语神昏、吐衄发斑、舌绛、唇焦等；或头面红肿热痛、咽喉肿痛、舌苔黄燥等；或烦热、错语、吐衄发斑及外科的热毒痈疡等；或身热面赤、胸膈烦热、口舌生疮、便秘溲赤等症。2.组方特点：临床常以黄芩、黄连、连翘、金银花、蒲公英、大青叶等清热解毒泻火药为主组方。方剂学黄连解毒汤方出《肘后备急方》，名见《外台秘要》引崔氏方方剂学【组成】黄连三两（9g）黄芩黄柏各二两（各6g）栀子十四枚，擘（9g）【方歌】黄连解毒汤四味，黄芩黄柏栀子备，躁狂大热呕不眠，吐衄斑黄均可为。方剂学【功用】泻火解毒【主治】三焦火毒证。大热烦躁，口燥咽干，错语不眠；或热病吐血、衄血；或热甚发斑，或身热下利，或湿热黄疸；或外科痈疡疔毒，小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。方剂学【方解】热毒壅盛三焦→上扰神明大热烦躁错语不眠→灼伤津液—口燥咽干→迫血外溢—吐衄发斑→壅于肌肉—痈疽疔毒→上扰神明舌红苔黄脉数有力三焦气血皆及性质属实君黄连—臣黄芩—黄柏—佐栀子清三焦火及血分热泻火解毒苦寒直折清上中焦火清上焦火清下焦火方剂学【辨证要点】本方为苦寒直折，清热解毒的基础方。临床应用以大热烦躁，口燥咽干舌红苔