凡以温里药为主组成

方剂学第6章温里剂方剂学一、含义凡以温里药为主组成，具有温里助阳、散寒通脉作用，用以治疗里寒证的方剂，统称温里剂。本类方剂是根据《素问·至真要大论》“寒者热之”、“治寒以热”的理论立法，属于“八法”中的温法。方剂学二、适应证温里剂适用于里寒证。里寒证是寒伤脏腑、经络而发生的病证。其成因不外寒邪直中和寒从中生两个方面。寒主凝滞、收引，易伤阳气，因此无论外入之寒，或是内生之寒，都会导致经脉收引，气血津液凝涩，呈现出阳失温煦，气血运行不畅，津液输布失调等多种病理变化，故里寒证常表现出但寒不热，畏寒踡卧，口淡不渴，小便清冷，苔白脉沉的临床特征。寒邪易伤阳气，阳虚易生内寒，寒愈盛则阳愈虚，而阳愈虚则寒愈盛，二者常相因为病。里寒证以寒盛为主，不同程度涉及到阳虚；若以阳虚为主者，则属阳虚证，当用补阳之剂治疗。方剂学三、分类由于寒邪所伤脏腑经络不同，临床主证各异，病情轻重缓急有别，所以里寒证又有中焦虚寒、阴盛阳衰、寒凝经脉的区别，故本章方剂相应地分为温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三类。方剂学四、注意1使用温里剂时，首应明辨寒热的真假，对于真热假寒证不可误投温里剂，以免火上添油。2素体阴虚或失血的病人，不可过剂，以防劫阴动血。3由于寒邪易伤阳气，故本类方剂多与补气药物配伍，使阳复寒散。4若阴寒太盛出现服热药入口即吐者，可热药凉服，或少佐寒凉之品，以防格拒不纳。方剂学第节温中祛寒1.适应证：温中祛寒剂，具有温补脾胃阳气以祛除中焦寒邪的作用，适用于中焦虚寒证。症见脘腹冷痛，四肢不温，呕吐泄泻，不思饮食，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉迟等。2.组方特点：常以温中散寒药如干姜、桂枝、吴茱萸等与益气健脾药如人参、白术、炙甘草等为主组成方剂。若中焦虚寒，腹痛里急者，常用桂枝汤重加饴糖组方，以温中缓急止痛；若肝胃虚寒，呕逆为主者，则以吴茱萸、生姜为主组方，以温中降逆止呕。代表方如理中丸、小建中汤、吴茱萸汤等。方剂学理中丸《伤寒论》方剂学【组成】干姜人参白术甘草炙，各三两（各9g）【方歌】理中散寒又温阳，人参白术草干姜，主治脾胃虚寒证，丸不及汤效果良。方剂学【功用】温中祛寒，补气健脾。【主治】1．脾胃虚寒证。脘腹绵绵作痛，喜温喜按，呕吐，大便稀溏，脘痞食少，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力。2．阳虚失血证。便血、吐血、衄血或崩漏等，血色暗淡质清稀。3.脾胃虚寒所致的胸痹；或病后涎唾；或小儿慢惊等。方剂学【方解】脾感阳受素外虚寒脾失健运胃失和降脾不统血——便血吐血喜唾涎沫胸痹寒湿内蕴脾胃虚寒证补气健脾温中祛寒君干姜温中祛寒扶阳抑阴臣人参补中益气培后天之本佐白术使炙甘草燥湿健脾运化水湿自利不渴呕吐腹痛不欲饮食补脾益气调和诸药方剂学【配伍特点】温补并用而以温为主。辛热与甘温相配，温中祛寒力增，且有益气健脾之功。【辨证要点】本方为温阳健脾，治疗中焦虚寒证的基础方。临床以脘腹绵绵作痛，呕吐，便溏，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉细为辩证要点。方剂学【典型病案】1．某女，3岁半，1999年11月6日就诊。其母代诉：患儿腹泻5天，在市某医院经中西药物治疗后无效，且日渐加重，经人介绍来我院门诊要求服中药治疗。诊见腹泻为水样大便，日行5～6次，伴纳差，倦怠，面色苍白，舌质淡，苔白，脉沉无力。大便常规检查：脂肪球（+++）。治以温中健脾止泻。方剂学处方：党参6g，焦白术6g，干姜3g，炙甘草3g，车前草7g，炒山楂10g，神曲6g。服药2剂，大便次数明显减少，食欲增加；3剂病告痊愈，复查大便常规正常。（王爱蓉．理中丸加味治疗小儿泄泻50例．湖南中医杂志，2002，18（2）：49）方剂学小建中汤《伤寒论》方剂学【组成】桂枝三两（9g），去皮甘草二两（6g），炙大枣十二枚（6枚），擘芍药六两（18g）生姜切，三两（9g）胶饴一升（30g）【方歌】小建中含桂枝汤，倍用芍药加饴糖，温中补虚益气血，和里缓急调阴阳。方剂学【功用】温中补虚，和里缓急。【主治】中焦虚寒，肝脾不和证。腹中挛痛，喜得温按，神疲乏力，虚怯少气；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥，舌淡苔白，脉细弦。方剂学【方解】土失温煦肝来乘脾气血两虚腠理不固心神失养虚劳里急证和里缓急温中补虚君饴糖臣桂枝白芍阴血受损营卫失调手足烦热四肢酸楚口燥咽干心悸不宁面色无华温阳而祛中寒佐使生姜大枣炙甘草脘腹挛痛喜得温按肝脾不和中焦虚寒温中补虚和里缓急暖胃健脾和中益气调和诸药养阴而缓肝急方剂学【配伍特点】辛甘化阳之中，又具酸甘化阴之用，辛散与酸收并用，温而不燥，柔而不腻。温中补虚之中体现和里缓急，化生阴阳之中又可调和营卫，药性缓和，用途广泛。【辨证要点】本方既是温中补虚，缓急止痛之剂；又为调和阴阳，柔肝理脾的常用方剂。临床以腹中挛急疼痛、喜温喜按、舌淡、脉细弦为辨证要点。方剂学【类方比较】方名比较小建中汤理中丸桂枝汤组成同炙甘草异桂枝大枣芍药生姜胶饴糖人参白术干姜桂枝大枣芍药生姜功用同温中补虚异温中补虚缓急止痛温中散寒健脾益气解肌发表，调和营卫主治同虚寒证异中焦虚寒，肝木乘脾所致之腹中挛痛，喜得温按。主治中焦虚寒，运化失职所致吐利腹痛，口淡不渴，不欲饮食。外感风寒，营卫不和之表虚证。发热恶寒，汗出脉缓。方剂学吴茱萸汤《伤寒论》方剂学【组成】吴茱萸一升，洗（9g）人参三两（9g）生姜六两（18g），切大枣十二枚（4枚），擘.【方歌】吴茱萸汤参枣姜，温中补虚止呕良，肝胃虚寒上逆证，服用此方胃气降。方剂学【功用】温中补虚，降逆止呕。【主治】肝胃虚寒，浊阴上逆证。食后泛泛欲呕，或呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫，胸满脘痛，巅顶头痛，畏寒肢冷，甚则伴手足逆冷，大便泄泻，烦躁不宁，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟。方剂学【方解】胃气虚寒胃失和降浊阴上泛食谷欲呕胸膈满闷胃痛吞酸肝寒犯胃巅顶头痛吐涎沫少阴虚寒中浊焦阴虚上寒逆证温中祛寒降逆止呕暖肝温肾降逆止呕温中补虚君吴茱萸臣生姜暖胃散寒和中止呕佐人参大补元气使大枣吐利手足厥冷益气滋脾调和诸药方剂学【配伍特点】肝胃兼治，温补并行；主以温中散寒，降逆止呕，佐以益气护阴。【辨证要点】本方为治疗肝胃虚寒，浊阴上逆的常用方。临床应用以食后欲呕、或巅顶疼痛、干呕吐涎沫、畏寒肢冷、舌淡苔白滑、脉弦细而迟为辨证要点。方剂学理中丸吴茱萸汤组成同人参异白术、干姜、炙甘草吴茱萸、生姜、大枣功用同温中补虚祛寒异健脾燥湿降逆止呕主治同中焦虚寒异脾胃虚寒夹湿证，侧重于脾阳不足，以腹痛下利为主症。肝胃虚寒，侧重于胃气上逆，以脘痛呕吐为主症。方剂学【典型病案】任某，女，37岁，1982年7月6日初诊。患者述自1982年元月即感头痛、头晕、乏力、纳差、恶心、呕吐，经中西医屡治无效，尔后病情逐渐加重，至4、5月间已卧床不起，7月6日由人搀扶来诊。诊时头痛、头晕，耳鸣眼花，项强恶心，呕吐清水，纳差，心下痞塞，吐白色粘液，口干不欲饮，喜食凉物，舌苔薄黄，舌质淡紫有裂纹，齿痕明显，脉数。方剂学患者喜食凉物，口干呕吐，舌苔薄黄，脉数，酷似胃热冲逆之候，但细审其舌，虽苔黄舌体有裂纹，但舌质却淡紫，中焦虚寒之象毕露，故舍胃热上逆之假象，认准胃中虚寒之真形，毅然投吴茱萸汤：吴茱萸4.5g，党参10g，生姜9g，大枣3枚。服药4剂，诸症大减。为求速效，7月10日二诊时将方中吴茱萸改为10g，生姜改为20g，药后病人感烦躁、失眠、多梦，又于方中加黄连6g，肉桂5g，患者头痛头晕、恶心呕吐等症反而加剧。于是重审辨证，再投初诊之方，服5剂而诸症悉除。（刘渡舟等．当代医家论经方．第1版.北京:中国中医药出版社，1993．604）方剂学第节回阳救逆1.适应证：适用于阴盛阳衰，甚或阴盛格阳、戴阳的急危重证。病涉心、脾、肾三脏，以少阴心肾为主而尤责于肾阳衰微。症见四肢厥逆，精神萎靡，恶寒踡卧，呕吐腹痛，下利清谷，甚或冷汗淋漓，脉微欲绝。2.组方特点：常用辛热助阳的药物如附子、干姜、肉桂等为主组方，并配伍人参、炙甘草以益气固脱。若阴寒极盛，服热药拒药不纳时，又可反佐苦寒咸润的药物如童便、猪胆汁等以防格拒。代表方如四逆汤、参附汤。方剂学四逆汤《伤寒论》方剂学【组成】甘草二两（6g），炙干姜一两半（6g）附子一枚（15g），生用，去皮，破八片【方歌】四逆汤用草附姜，回阳救逆基础方，心肾阳衰寒厥证，大辛大热救亡阳。方剂学【功用】回阳救逆。【主治】心肾阳衰寒厥证。四肢厥逆，恶寒踡卧，神衰欲寐，面色苍白，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细。方剂学【方解】回阳救逆四肢厥逆畏寒蜷卧少阴阳衰阴盛证心肾阳虚阳气不能布达四肢下利清谷腹中冷痛脾失温煦健运失司阳气虚弱神失温养君附子温壮元阳驱散阴寒臣干姜温中祛寒破阴回阳佐炙甘草益气温中制姜附燥性阴寒内盛神衰欲寐脉象沉微方剂学【配伍特点】一是大辛大热的姜附组合，回元阳与温中阳并行，先后天并治，脾肾兼顾；二是辛散温燥的姜附与益气甘缓的甘草同用，峻中有缓，散中有收，温中有补。【辨证要点】本方为回阳救逆的基础方。临床应用以四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，脉微细为辨证要点。方剂学回阳救急汤《伤寒六书》方剂学【组成】熟附子（9g）干姜（6g）人参（6g）甘草炙（6g）白术炒（9g）肉桂（3g）陈皮（6g）五味子（3g）茯苓（9g）半夏制（9g）【方歌】回阳救急六君会，桂附二姜与五味，临服加入麝三厘，阴寒厥逆一风吹。方剂学【功用】回阳固脱，益气生脉。【主治】寒邪直中三阴，真阳衰微证。四肢厥冷，神疲欲寐，恶寒踡卧，吐泻腹痛，口不渴，甚则身寒战栗，或指甲口唇青紫，或吐涎沫，舌淡苔白，脉沉微，甚或无脉。方剂学【方解】益气生脉回阳固脱机体失于温煦熟附子肉桂干姜温壮元阳祛寒破阴回阳通脉人参白术茯苓陈皮半夏甘草五味子—合人参益气生脉寒邪直中三阴畏寒蜷卧四肢厥逆脾阳衰微运化失司使诸药迅布周身通利十二经脉补益脾胃固守中州除湿祛痰真阳衰微证阳气衰微欲脱吐泻腹痛或吐涎沫阴寒内盛真阳欲脱指甲口唇青紫脉沉数甚或无脉麝香方剂学【配伍特点】温肾壮阳与健脾益气同施，脾肾并补，相辅相成；芳香辛散与味酸收敛并用，散中有补，发中有收。【辨证要点】本方是治疗寒邪直中三阴,真阳衰微证的常用方。临床应用以四肢厥冷、神衰欲寐、下利腹痛、脉微或无脉为辨证要点。方剂学第节温经散寒1.适应证：温经散寒剂，具有温散阴寒、通利血脉的作用，适用于寒凝经脉及阴疽证。前者症见手足厥寒，或痛经、肢体痹痛、冻疮、血痹等；后者见脱疽、流注、痰核、鹤膝风等。2.组方特点：对寒凝经脉证常以温经散寒药如桂枝、细辛与养血活血药如当归、白芍等配伍组成方剂；而对阴疽证则以温补营血、温肾填精药如熟地黄；鹿角胶等与温通血脉、祛散寒凝之肉桂、炮姜等为主组方。代表方如当归四逆汤、阳和汤。方剂学当归四逆汤《伤寒论》方剂学【组成】当归三两（12g）桂枝三两（9g），去皮白芍三两（9g）细辛三两（3g）甘草二两（6g）炙通草二两（6g）大枣二十五枚（8枚），擘。【方歌】当归四逆桂芍枣，细辛通草与甘草，温经散寒通血脉，血虚寒厥服之笑。方剂学【功用】温经散寒，养血通脉。【主治】血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。方剂学【方解】养血通脉温经散寒血虚寒厥证阳气不能温养四末君当归温通经脉宣通阳气臣白芍细辛佐通草—通利经脉手足厥寒冻疮气血运行不利脉细欲绝或沉细使经脉阻滞腰股腿足冷痛炙草大枣益气养血调和诸药营血虚弱寒凝经脉养血活血温经散寒桂枝方剂学【配伍特点】温通与补养并用，以温为主，既祛经脉之寒凝，又补已虚之营血，温而不燥，补而不滞，标本兼顾。【辨证要点】本方是养血温经散寒的常用方。临床应用以手足厥寒、舌淡苔白、脉细欲绝为辨证要点。方剂学【类方鉴别】四逆散四逆汤当归四逆汤组成同炙甘草异枳实柴胡芍药附子干姜当归桂枝白芍细辛通草大枣功用同通行阳气异透邪解郁，调畅气机破阴回阳救逆温经散寒，养血通脉主治同四肢厥逆异邪阻气机，阳郁不伸之厥逆，逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症。阳衰阴盛的寒厥证，厥冷严重，四肢冷过肘膝，并伴有畏寒踡卧、神衰欲寐、吐利腹痛、脉微欲绝等症。血虚寒厥证，手足肢厥程度较四逆汤为轻，仅表现为掌到腕、踝部不温，并伴肢体疼痛等症。方剂学【典型病案】王某，女，38岁