2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案

附件2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案一、任务与目标（一）各省（区、市）项目地区及任务数。2014年9月1日至2015年5月31日，在全国31个省（市、区）和新疆生产建设兵团的200余个项目县（市、区）筛查和干预脑卒中高危人群120万例。其中，北京市7个项目地区4.2万例；天津市3个项目地区1.8万例；河北省9个项目地区5.4万例；山西省7个项目地区4.2万例；内蒙古自治区5个项目地区3万例；辽宁省8个项目地区4.8万例；吉林省7个项目地区4.2万例；黑龙江省6个项目地区3.6万例；上海市3个项目地区1.8万例；江苏省11个项目地区6.6万例；浙江省8个项目地区4.8万例；安徽省9个项目地区5.4万例；福建省9个项目地区5.4万例；江西省8个项目地区4.8万例；山东省13个项目地区7.8万例；河南省13个项目地区7.8万例；湖北省7个项目地区4.2万例；湖南省9个项目地区5.4万例；广东省6个项目地区3.6万例；广西省7个项目地区4.2万例；海南省3个项目地区1.8万例；重庆市3个项目地区1.8万例；四川省9个项目地区5.4万例；贵州省3个项目地区1.8万例；云南省5个项目地区3万例；西藏自治区1个项目地区0.6万例；陕西省6个项目地区3.6万例；甘肃省7个项目地区4.2万例；青海省2个项目地区1.2万例；宁夏回族自治区2个项目地区1.2万例；新疆维吾尔自治区3个项目地区1.8万例；新疆生产建设兵团1个项目地区0.6万例。筛查和干预主要内容包括：人群脑卒中危险因素筛查、体格检查、实验室检查、颈动脉超声检查、心电图检查及高危人群干预和追访等。（二）继续完成既往年度项目筛查出的高危人群的干预、追访及信息的上报工作。（三）项目目标。通过项目工作的持续深入开展，宣传脑卒中防治知识，推广脑卒中防治适宜技术。建立“早预防、早发现、早诊断、早治疗”的长效机制，探索心脑血管疾病防治的新模式，为我国慢性病防治提供可借鉴的经验，同时节约并控制医疗费用等资源，维护人民群众的健康权益。二、组织实施（一）卫生行政部门1、国家卫生计生委疾病预防控制局负责项目工作的整体组织协调和监督管理，医政医管局、基层卫生司等相关司局负责基地医院和基层医疗机构项目工作的督导检查，评估各项工作的落实情况。2、省级卫生计生委（卫生厅局）脑卒中防治工作领导小组成立由疾控处、医政医管处、省疾控中心共同参加的项目办公室和专家组，负责本辖区脑卒中高危人群筛查和干预工作，组织基地医院、基层医疗卫生服务机构、疾控机构开展项目工作。3、项目地区成立由卫生行政部门、疾控机构、基地医院组成的联合工作组，开展本辖区脑卒中高危人群筛查和干预工作。联合工作组协调项目所在街道（乡镇）政府及基层医疗单位，开展居民的宣传教育和现场组织工作，确保项目工作任务的落实。（二）技术执行机构1、国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会办公室及中国疾病预防控制中心是脑卒中高危人群筛查和干预项目工作的国家级技术指导机构。具体负责项目的技术管理；组织专家制定工作手册，提供技术支持与指导，开展项目评估，督导项目执行进度。2、省级项目办公室依据本管理办法和项目工作方案等有关文件，设计本省脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案及具体实施计划；做好项目的实施和管理；加强与项目地区政府的协调沟通；落实项目经费和工作进度，监督项目质量。3、项目基地医院在省项目办公室及地市卫生计生委的领导下，负责项目的具体实施，包括基层医疗单位的临床技术指导和人员培训、协助并参与基层筛查点的初筛工作、对筛选出的脑卒中高危人群开展复筛、针对脑卒中高危个体提出具体的追访干预方案等。4、项目筛查点所在的街道（乡镇）基层医疗单位在当地政府的领导和基地医院的指导下，开展高危人群初筛、高危人群的个体化干预和追访工作。三、项目筛查点与筛查对象选取原则本项目是以社区、乡镇常住居民为基础的脑卒中筛查工作，要求项目开展前确定待筛查人群。从本地区第六次全国人口普查数据、当地户籍管理部门或居民健康档案获得目标人群的人口学信息，建立待筛查对象的详细人口档案。（一）确定项目筛查点。每个项目地区分别在城市社区和农村乡镇各选择一个项目筛查点。项目筛查点由卫生行政部门根据基地医院提出的建议研究确定，要求区域分布合理，有一定的代表性，所在地政府重视，医务人员参与积极性高，地区人群健康档案较完善，综合条件较好，交通便利（便于居民随诊和高危人群长期追访）的区域。国家慢性病综合防控示范区、全国居民死亡监测点及有心脑血管病防控综合项目的区域优先考虑。在项目工作开展前，基地医院须将筛查点信息通过数据中心平台登记备案（参考附件5：项目筛查点登记表）。（二）确定筛查对象。筛查点40岁以上全部常住居民（1974年12月31日前出生）列为待筛查对象，在当地居住超过半年以上者也可列为待筛查对象。（三）确定筛查人群数量和比例。总筛查人数不少于0.6万人。城市社区和农村乡镇筛查点必须做到整群抽样（以街道、行政村等为最小单位），单一筛查点筛查人数必须达到该点应筛查对象85%以上。各筛查点人群数量按照各省区市第六次人口普查城市与乡镇常住人口数量比例（40岁以上年龄分布）基数确定，男女比例及各年龄段比例构成需参考本省区市六普人口分布（见中国心脑血管病网筛查项目专栏《工作手册》第六次人口普查数据）。完成2011、2012、2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目的筛查对象不能重复计入2014年项目筛查对象（系统自检）。项目筛查对象不包括医院门诊和住院登记病例。四、筛查内容（一）筛查主要内容。脑卒中危险因素初筛（含体格检查、部分实验室检查、个体危险水平分级）、脑卒中高危人群复筛（含部分实验室检查、颈动脉超声检查等）。（二）脑卒中危险因素风险评估。根据脑卒中高危人群筛查和干预工作流程，依据以下8+2项危险因素进行风险评估（初筛）：1、高血压病史（≥140/90mmHg）或正在服用降压药；2、房颤或明显的脉搏不齐；3、吸烟；4、血脂异常或未知；5、糖尿病；6、很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼）；7、明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8、有脑卒中家族史。既往是否有脑卒中病史、短暂性脑缺血发作病史。（三）脑卒中高危、中危、低危人群的判定。具有≥3项危险因素，或有短暂性脑缺血发作，或既往有脑卒中者及三类中兼有者均评定为脑卒中高危人群；具有＜3项危险因素，但患有慢性病（高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病）者，评定为脑卒中中危人群；具有＜3项危险因素，且无慢性病者为脑卒中低危人群。五、追访干预工作对已筛查出的高危人群主要危险因素的合理有效干预，是取得项目成效的关键，更是降低发病率、死亡率、复发率和致残率的有效手段。各项目单位要认真开展追访干预工作，保证追访数据的科学性、完整性和上报的及时性。1、本年度需要继续完成既往脑卒中筛查和干预项目工作筛查出高危人群的干预、追访及数据上报工作，年度总失访率一般不应超过15%。2、各项目基地医院选取有代表性的乡镇、社区筛查点并设专人负责建立脑卒中高危人群追访干预长期跟踪队列。3、追访的技术指导、质量控制、工作进度和信息上报工作由基地医院负责。4、追访数据信息的完整性、覆盖率由疾控部门督导和负责。六、实施步骤与流程（一）宣传动员项目地区联合工作组与基层政府充分沟通，做好筛查人群的宣传动员，组织目标人群积极参加筛查。各级项目承担单位要通过当地媒体加大宣传力度，使用包括《致民众的一封信》(见附件9)和《“中风”危险评分卡》(见附件10)等宣传材料，制作科普宣传册、宣传板、招贴画等，大力宣传脑卒中筛查及干预的重要意义，提高民众参加筛查项目的积极性。（二）人群筛查和干预1、对符合筛查条件的人群开展筛查工作。疾控机构、基地医院参与并指导基层医疗卫生机构开展对符合条件的筛查对象进行问卷调查、体格检查，并进行脑卒中危险因素评估；对筛查出的脑卒中高危人群，由基层医疗单位协助基地医院进一步行血糖、血脂、同型半胱氨酸（有条件地区实施）等实验室检查及头（有条件地区实施）颈部血管超声检查，既往有心律不齐者需行心电图检查。2、干预工作。（1）对经过初筛评估为脑卒中中危、低危人群，以社区、乡镇基层医疗单位为主进行健康生活方式指导，对有糖尿病、高血压等慢性病史者，根据相关疾病诊治指南给予指导干预。（2）对筛查出脑卒中高危人群，根据相关疾病诊治指南给予指导干预。根据上述第五条追访干预工作的要求，建立追访档案，开展定期追访和规范化管理。对于其中疑似脑卒中、短暂性脑缺血发作或血管超声检查明确颈动脉狭窄≥50%等有明确治疗指征的人群，应及时到基地医院进行规范化诊疗。治疗结束后，转至社区卫生服务中心或乡镇卫生院继续规范化干预管理。（三）数据上报项目筛查点基层医疗卫生机构首先向国家卫生计生委脑防委办公室申请开通数据平台用户账号。在现场筛查工作开展后及时收集、整理、汇总筛查数据信息，登陆“中国卒中数据中心”平台实施数据直报。高危人群复筛、建档后的数据由基地医院直报。（四）项目质控1、基地医院负责初、复筛和干预工作的技术指导及筛查数据上报的质量控制。数据质量控制以第六次人口普查数据（人口年龄段、城乡比例、性别比例）等为主要参考指标。2、省级项目办公室负责组织疾控中心和专家组督查项目工作进展，指导各项目地区工作。3、国家卫生计生委脑卒中项目办公室负责组织专家对网络直报信息进行分析评价，并定期开展现场工作督导。筛查流程（见下图）七、工作队伍组建与培训街道、乡镇政府与当地卫生行政部门共同组织健康教育、宣传动员基地医院、疾控机构、基层医疗卫生机构共同组织开展社区/乡镇脑卒中高危人群初筛、评估有脑颈部血管病变患者转诊到基地医院进行诊治，随访建议采取健康生活方式并定期体检无慢性病者基地医院和基层医疗卫生机构负责收集、整理、汇总筛查数据信息，网络直报“中国卒中数据中心”。高危人群需开展定期随访。确定筛查对象名单和基本信息居委会、村委会通知筛查对象接受筛查评估为非高危人群者评估为脑卒中高危人群者（危险因素≥3，或有TIA病史者，或既往有脑卒中者）实验室检查体格检查脑颈部血管超声检查强化健康教育，根据个体特点制定相应的生活指导疑似脑卒中、TIA人群按相关指南实施干预有慢性病者对需要药物干预者，由相关专业医师根据指南进行综合的治疗（一）人员组成。1、组长：应由基地医院副高级以上技术职称专家担任，负责管理现场筛查和干预、筛查数据上报等工作。2、现场筛查负责人：主要负责现场工作的协调管理，指导调查员工作；对调查员提出的问题及时解答、处理，发现问题及时指出并纠正或及时向上级请示；负责现场调查质量的保证。2、预约登记员：应熟悉当地情况，有亲和力和与被筛查人员沟通的能力，善于表达，有一定的谈话技巧，语言有说服力。3、质控员：负责现场问卷审核，发现问题及时与调查员核实并纠正；并可针对筛查结果提供咨询服务。4、问卷调查员：明确调查任务，掌握调查方法及正确填写问卷的注意事项；应具备工作责任心，具有良好的语言表达能力。5、人体测量员：具有体格检查的经验，责任心强，经过本项目的培训并通过考核。6、实验室检查人员：具备临床检验专业资质，责任心强，经过本项目的培训并通过考核。7、血管超声医师：包括经颅多普勒超声（TCD）医师，以项目承担基地医院的血管超声医师为主。社区卫生服务中心和乡镇卫生院的超声医师需要经过基地医院培训并通过考核，才可以在基地医院血管超声医师指导下开展颈动脉血管超声筛查工作，需要进行抽查复核。（二）人员培训。1、项目基地医院承担对项目工作组及项目基层单位医务人员的筛查和干预技术进行培训。采取逐级培训的方式对筛查技术和工作人员进行技术培训，并填写参训人员登记表（附件1，附表1）。2、培训内容包括筛查方案介绍，现场工作程序、现场调查技巧及质量控制、体格检查、实验室检查、超声筛查、筛查信息调查表填写及网络直报、脑卒中高危人群管理及追访方法等专项技术。3、项目承担基地医院对学员进行理论及实际操作考核，填写培训成绩汇总表（附件1附表2、3、4），合格后参加