肺部病变的CT基本征象

肺部病变的CT基本征象2009级影像专业实习生讲义宁夏人民医院放射科杨利莉主治医师肺部基本病变分类•根据肺部病变的形态和分布分为以下4种基本病变：1.结节或肿块病变2.空洞及空腔3.肺不张4.弥漫性病变：弥漫性间质病变与弥漫性肺泡性病变、弥漫性肺密度减低一、结节或肿块病变•在任何患者中其X线胸片或CT上显示单个圆形或卵圆形肺实质性病变称为孤立性结节或肿块。•一般将直径小于3cm者称为结节，直径大于3cm者称为肿块。•包括良恶性肿瘤，炎性假瘤，球形肺炎，机化性肺炎，真菌感染，细支气管囊肿，动静脉畸形，血管瘤，球形肺不张，结核球等。观察重点•大小：病变大小是判断其良恶性的重要指标。病变越小，良性概率越高，反之，病变越大，恶性概率越高。•随着检查技术和方法的提高，很多恶性肿瘤在很早期就被检出•形态：在影像学诊断中经常出现用以下描述征象•1.分叶征：浅分叶、深分叶•2.毛刺征：结节边缘的小刺状突起，有长毛刺、短毛刺，可呈细线状，毛刷状。•3.空泡征：结节内小灶性透光区。•4.晕征：结节周围环绕环形的磨玻璃样密度，通常代表水肿与出血。毛刺征分叶晕征空泡征•密度：均匀或不均匀，可见钙化、脂肪密度、空洞，支气管征。•1、钙化：斑点状或斑片状，分布可以中心性或偏心性，中心性多系结核性良性病变。错构瘤常为爆米花样。•2、脂肪密度：见于错构瘤、脂肪瘤•3、空洞：一般将结节内直径大于5mm的空气密度影称为空洞。•4、空泡征：为小泡状空气样低密度影，大小不超过5mm.•5、支气管充气征：为病灶内细条状空气密度影，为病灶内扩张的细支气管影。•6、磨玻璃样密度：整个结节或结节之部分区域密度较淡呈磨玻璃状，但它不掩盖肺血管纹理。次征仅见于肺泡癌。错构瘤（钙化）结核空洞空泡征支气管充气征磨玻璃样密度•结节邻近结构改变：•1、血管集束征：恶性结节阳性率较高•2、胸膜凹陷征：多见于恶性结节，良性肿瘤和慢性炎症或炎性肉芽肿有时也可出现类似胸膜凹陷征的表现。•3、结节胸膜侧阴影：为细支气管阻塞表现，多见于小肺癌。•4、卫星灶：主要见于结核。肺低分化鳞癌：血管集束征血管集束征胸膜凹陷征结节胸膜侧阴影灶肺结核：卫星灶•病变强化表现：•1、增强幅度：明显强化：CT净增值大于20Hu中等强化：CT净增值10-20Hu轻度强化：CT净增值小于10Hu不强化：不增加或CT净增值小于5Hu•2、增强方式：均匀强化、不均匀强化、环形强化。•3、TDC曲线：平坦型、缓升缓降型、速升速降型、升高后持续平台型。•4、灌注参数：BV、BF、MTT、PS空洞与空腔•空洞：当肺组织发生坏死或液化后经支气管排出，因空气充满腔内形成空洞。•空腔：肺内生理腔隙的病理性扩大，如肺大泡、含气肺囊肿、肺气囊等。•空洞壁可为坏死组织、肉芽组织、纤维组织、肿瘤组织所形成。•可见于结核、肺脓肿、肺癌、真菌病及韦氏肉芽肿等。以结核、肺脓肿、肺癌多见。•虫蚀样空洞（无壁空洞）、薄壁空洞、厚壁空洞。癌性空洞肺癌厚壁空洞肺结核空洞肺大疱肺不张•定义：指由于某些原因致肺泡内无空气，肺泡壁相互贴近呈萎缩状态，体积变小。若有少量气体，则称为不全性不张或肺膨胀不全。•根据病因可分为：由支气管管腔闭塞所致肺不张称阻塞性肺不张；压迫所致—压迫性肺不张；牵拉所致—牵拉性肺不张。根据范围可分为节段性、叶性肺不张、全肺不张。•一般CT征象：CT上可见到X线上所不能见到的征象，如叶间裂移位、血管和支气管聚集等。•1、直接征象：叶间裂移位、血管和支气管聚集等。•2、间接征象：纵隔与肺门移位、代偿性肺气肿、胸廓塌陷、膈肌抬高等。中叶综合征右肺上叶不张间质型弥漫性病变•定义：主要侵犯肺间质。病理上肺的间质纤维网架由于细胞或其他物质的浸润、液体积聚、肉芽肿形成以及纤维化而增厚，产生线网状与结节状致密影。•界面征：充气的肺实质与支气管、血管或脏层胸膜面之间的界面不规则称为界面征。•小叶间隔增厚：小叶间隔增厚•肺实质索带癌性淋巴管炎•胸膜下间质增厚特发性肺间质纤维化斜裂增厚thickeningofthemajorfissure•小叶内间质增厚特发性肺间质纤维化•胸膜下曲线影（subpleuralline）病理学：细支周围纤维化、肺泡萎陷HRCT：胸膜下0.5-1cm处弧线影、长2-10cm石棉肺—HRCT假坠积症坠积症HRCT•蜂窝影像•小叶中央或小叶核心异常：间质增厚、细支气管扩张和树芽征（Tree-in–bud）树芽征病理学：细支气管腔管壁增厚、管腔狭窄HRCT：肺外围呈小分叉状或树芽状高密度影小叶核心增厚病理&HRCT————————————————病理学：水肿、肿瘤、纤维化、细胞浸润等HRCT：肺动脉、细支气管增粗，点状或分叉状中央间质增厚病理&HRCT——————————————————病理学：炎症、纤维化、肿瘤、肉芽肿HRCT：界面征、袖口征、印戒征等•小结节病灶：•肺内弥漫分布的3cm以下的圆形或类圆形致密影。Honda将1.5mm以下称微结节，1.6-3mm小结节，3.1-10mm结节，1-2cmm中结节，2.1-3cm大结节•现一般把1cm称小结节，7mm为微结节分布广泛、难以计数的1-3mm称微小结节（肺结核---粟粒型F/23中毒症状）粟粒性肺结核（肺结核-支播粟粒型–F29）转移瘤多发结节影焊工肺肺泡癌粟粒型F60肺泡癌肺泡癌粟粒型金葡菌肺炎肺泡型弥漫性病变•定义：肺泡腔的病变表现为肺密度增加，其原因是远侧气腔内的气体被液体、细胞成分或这些物质的组合所取代。•关键是肺实质保持完整，肺泡壁无破坏。•肺泡型引起肺密度增加可以是磨玻璃样与实变。某些疾病可见肺钙化。•形态：弥漫型、斑片型、局灶型、“晕”型、支气管血管型和小叶中心型•磨玻璃样密度（GGO）：GGO是一种非特异性术语，即肺密度轻度增加，但病变区还可见血管和支气管纹理。•现诊断其需满足4个条件：1、模糊或无一定形状的肺密度增加区2、其内还可以见到血管纹理和支气管壁3、在HRCT见到4、用宽窗照片•磨玻璃影的临床意义：•提示一种正在进行的、活动的、潜在性可治疗的疾病的存在。如肺水肿、肺泡炎、特发性肺纤维化……•GGO先于不可恢复的纤维化和蜂窝前，也用于指导活检（开胸、经支气管镜检）•用于病理推测：有GGO但不合并牵引性支扩或细支扩时，92％炎性，8％纤维化，反之，85％纤维化•复诊，用于激素治疗后疗效评价磨玻璃影（弥漫型）肺泡出血–M/362周后肺泡炎性渗出•肺实变：•病理基础是肺泡内的空气被液体、细胞、组织、或其他物质取代。•实变区肺密度增加，无肺纹理，支气管腔仍通畅，呈“空气支气管征”•病变边缘模糊、有融合倾向，改变较快，肺不张少见•HRCT可检出常规CT和胸片未能发现的实变区•不能区别气腔实变的原因时渗出液、漏出液或肿瘤所致•有时对证实是肺出血、含脂肪的脂质肺炎及含钙的肺泡积液有用•实变常见病变：•典型的气腔实变为细菌、TB性肺炎，出血性肺梗塞、肺水肿、淋巴瘤和细支气管肺泡细胞癌•BOOP（细支气管炎伴机化性肺炎）、卡氏囊虫肺炎、过敏性肺炎、放射性肺炎、肺泡蛋白沉着症、急性间质性肺炎、淋巴瘤、药物反应、成人呼吸窘迫症、SARS干酪性肺炎细支气管肺泡癌BAC—实变、蜂窝、“枯树枝征”大叶性肺炎支气管粘液征：病理学：实变区内支气管腔充盈低密度粘液HRCT：实变区内有树枝状管状低密度结构CT血管造影征CTangiogramsign病理学：增强后低密度的实变内血管强化显影HRCT：平扫均匀密度、强化后实变轻度强化•肺钙化：•可由肺间质性和（或）肺泡（气腔）型疾病引起伴随着肺结节的多灶性肺钙化；•见于肺部感染性肉芽肿疾病，如结核、结节病、硅沉着病、淀粉样变性、合并ARDS的脂肪栓塞等。•弥漫性致密性肺钙化可见于转移性钙化，播散性肺骨化或肺泡微石症。结核球钙化•肺密度减低和囊性异常常见表现：•1、蜂窝•2、肺囊肿•3、肺气肿•4、肺气肿性大疱•5、肺气囊肿•6、支气管扩张•7、镶嵌性灌注弥漫性肺密度减低•蜂窝：是具有特征性诊断价值的一个征象，其出现即可作出肺纤维化诊断，而且通常提示肺纤维化末期表现！•成群囊状阴影，壁较厚，直径数毫米至几厘米，平均1厘米•囊壁清，1－3mm，内含气体。•通常位于肺外围及胸膜下区，广泛或局灶分布。•蜂窝影常见病变：•特发性肺纤维化（特发性肺间质纤维化）IPF系最常见的间质性肺部疾病，约占全部弥漫性肺部疾病的25-50%。原因不明，可能与免疫、基因异常和病毒有关。分类很多，今后将专门讨论。•石棉肺长期吸入石棉纤维而产生的弥漫性肺或胸膜疾病。主要表现除肺内改变外，最具特征的是胸膜斑、胸腔积液、弥漫性胸膜增厚蜂窝状影病理&HRCT————————————病理学：肺结构破坏+明显纤维化HRCT：肺周围部多个含气囊腔、壁厚1-3mm蜂窝状影•肺囊肿：肺内薄壁常小于3mm，边缘清晰的圆形含气病变。•肺囊肿是肺实质内特殊类型的囊腔。•病理学：肺内潜在性的腔隙病理性扩大•HRCT：直径1cm、薄壁、边缘清楚、内衬上皮先天性肺囊肿•肺气肿：终末细支气管远侧气腔的持久性异常增大，伴有受累气腔壁的破坏。•HRCT分型：小叶中心型、全小叶型、小叶间隔旁型、瘢痕旁型病理学：气腔持久增大、腔壁破坏、无纤维化HRCT：小叶中心型、全小叶型、间隔旁型、瘢痕旁型TB（终末支气管）RB1（一级呼吸细支气管）RB2（二级…）RB3（三级…）AD（肺泡管）AS（肺泡囊)A(肺泡）小叶中心型全小叶型间隔旁型肺大泡•肺气肿型肺大疱：•境界清楚的气肿区域，直径1cm或1cm以上，具有厚度小于1mm的薄壁；•不是孤立性的CT表现；•常伴有广泛性小叶中央性与间隔旁型肺气肿征象；•一般大小为2-8cm，最大可达20cm；•常见于胸膜下与肺实质，但以胸膜下多见。肺大疱破裂•肺气囊肿：•肺内充盈气体的薄壁空腔；•通常伴有急性肺炎，常为暂时性；•CT表现与肺囊肿或肺大疱相似，基于HRCT表现不能鉴别；•急性肺炎所伴随的含气囊肿，特别是卡氏囊虫性肺炎与金黄色葡萄球菌性肺炎，因提示肺气囊肿的存在。•支气管扩张：•局限性、不规则的支气管管腔增宽。•由慢性感染引起，气道被肿瘤阻塞、气道狭窄、嵌入物质、或遗传性异常也起显著作用；•形态学表现分型：柱状支扩、曲张性支扩、囊状支扩牵引性支气管扩张：病理&HRCT病理学：重度纤维化、牵拉、静脉曲张样扩张HRCT：细支气管：腔大、壁厚、变形+周围纤维化双轨征：Doubletrackssign病理学：细支气管壁增厚、管腔扩张HRCT：扩张细支气管水平切面=双轨征印戒征：Signet-ringsign病理学：扩张的环状支气管+伴行的点状肺动脉HRCT：“戒环”支气管+“宝石”肺动脉双肺多发支气管扩张•镶嵌性灌注（Mosaic）：•正常肺实质的密度反映了肺内气体量、血量、血管外液量和肺组织生物密度的综合影像。任何原因造成上述结构的减少均产生肺低密度影•空气潴留是形成马赛克最主要原因•鉴别磨玻璃影：磨玻璃影中肺密度高，但其内血管影不增粗马赛克征：Mosaicsign病理学：肺实质内通气不良、血灌注异常所致HRCT：片状低密度呈支气管或血管主支分布马赛克灌注；高密度区肺血管增粗•吸气、呼气相用来鉴别马赛克征与磨玻璃样密度