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肠造口概述围术期护理康复期护理主要内容一、肠造口概述（一）什么是造口在某些特殊情况下为挽救生命而暂时或永久性地将肠管提至腹壁作为排泄物的出口目前我国结直肠癌有“三低（位置低、年龄低、分化低）”的特点，平均发病年龄为45岁左右，比国外提早达10～15年，致使我国年轻的造口患者比例高（二）肠造口手术因疾病治疗需要,在腹壁上开口,肠粘膜缝合于此,造口没有括约肌,不能控制排尿、粪消化系统结构（三）造口分类造口分类（1）：暂时性造口永久性造口造口分类（2）结肠造口小肠造口膀胱造口造口分类（3）末端结肠造口襻式结肠造口双口式结肠造口根据造口开口部位根据造口形成特点（四）肠造口的分类1、结肠造口特点位于左下腹突出腹壁1.5-2cm，直径约3-5cm排泄物及排泄行为：固态状、比较规律排泄物与正常相似2、回肠造口特点位于右下腹突出腹壁约2-3cm，直径约2-2.5cm排泄物及排泄行为：流质状、持续排放排泄物对皮肤的腐蚀性很强3、横结肠造口肠梗阻4、尿路造口位于右下腹突出腹壁1.5-2cm，直径约2-2.5cm；排泄物及排泄行为：尿液、持续排放5、双腔乙状结肠造口6、儿童造口美丽的造口围术期护理造口病人的术前评估及术前定位围手术期护理（术后护理）造口护理用品的选择造口并发症的处理（一）手术前评估1、病人的适应能力社会援助家属支持的态度家庭状况及经济情况心理准备认知能力2、病人术前及术后自我照顾的能力3、身体状况手指灵巧程度过敏病史残障缺憾视力（二）术前定位术前定位目的便于自我照顾；恢复从前生活质量；减少造口护理器材选择上的困难、心理重建的问题；减少并发症术前定位的基本原则病患自己能看见；腹部平坦无皱褶处，面积足够贴袋远离疤痕；皱褶、皮肤凹陷、骨突处、腰围；无慢性皮肤病处、腹直肌内预计造口位置脐与髂前上棘连线中上1/3交界处造口标记用不脱色笔在选定的位置画一个“X”或一个实心园。用透明薄膜覆盖（要大小与造口大小相等，以免影响术中消毒）用龙胆紫在选定位置标记，再用2.5%碘酒固定。注：以上方法对病人舒服，特别是要选择多个造口位置或未确定行造口手术的病人尤为适合。腹直肌外缘乙状结肠造口降结肠造口泌尿造口回肠造口升结肠造口横结肠造口腹直肌术前护理步骤第一步收集病人资料提供造口治疗师的名片目的：为心理辅导提供依据取得病人信任，建立良好的护患关系第二步预计行造口手术前1-2天，与病人及家属交谈：手术的必要性、手术方式、对未来生活的影响。目的：使患者对手术有正确的认识，争取家属更多的关心。第三步术前一天指导病人做特殊准备，进行造口定位。目的：使患者更好地配合手术减少手术并发症，患者能更好地自我护理。提供的信息必须具备以下特性患者关注性易懂性现实性特定性有目的性心理方面造口患者必须面对的最常见的问题就是周围的人如何看待他们。特别是一些患者，他们曾经听到多年前施行造口术患者的抱怨，而那时后的造口护理用品不像现在这样先进，这些患者承受着由于气味和皮肤问题所带来的困扰。身体感觉的改变无法认识正确认知自己的病人或许会觉得难以适应这种改变。一些病人会放弃造口手术，他们都明显感觉到生活质量的下降。那些自信的和具有高度自尊心的患者最有可能重新获得自信，并且接受了这种改变。造口术前准备饮食：术前三天低渣半流质，术前一天流质饮食。目的是排空肠道，减少排泄物。口服泻药：和爽口服抗生素：Vitk4、甲硝唑.左氧氟沙星等术后护理造口的评估与观察造口的活力：造口活力是根据造口的颜色和外形来判断的（一）颜色正常：鲜红或粉红色，平滑且湿润苍白：贫血暗红或淡紫色：缺血（二）外形水肿是术后正常现象，一般6~8周逐渐消退术后造口护理及指导术后约第1-3天：护士观察造口情况,进行造口护理护士指导家属及病人进行造口护理术后第3-5天：让病人参与部分换袋操作。如：剥离造口底板、清洁造口等；说明造口换袋的物品准备、造口换袋的注意事项。术后造口护理及指导术后第5-7天：让病人示范造口换袋，讲解造口水肿的现象、造口和造口周围常见的并发症及应对措施。术后第6-9天：讲解造口产品的特点、造口产品的储存及购买；鼓励病人说出对造口产品的要求，提供相应的产品供其选择；评估病人自行换袋情况更换造口袋的程序用物准备：旧报纸或塑料袋，棉花或纸巾，温水，造口测量板，剪刀，笔，造口用品等。脱—洗—量—穿更换程序心理护理除去旧袋清洗造口及皮肤观察造口及周围皮肤的情况处理异常情况、黏贴造口袋整理用品、记录造口的评估与观察造口的形状及大小：（一）形状圆形、椭圆形或不规则形（二）造口的大小及测量圆形造口的测量方法：测量直径椭圆形造口的测量方法：测量最宽最窄点不规则造口的测量方法：图形、描模脱洗量穿多项研究显示很多造口人存在皮肤并发症造口人可能没意识到存在皮肤问题造口人并没有寻求专业指导患者教育非常重要，可有效提供舒适度和佩戴安全感，最终提高造口人的生活质量什么是ARC流程:佩戴Apply揭除Remove检查CheckARC教育目标：建立一个造口用品更换流程，减少或预防造口皮肤问题针对造口皮肤问题，预防重于治疗，节省护理时间和节约资源提高造口人的生活质量保证ARC流程的关键造口者康复社区造口护士家庭医生病区护士护理用品防止渗漏、避免浸渍Apply佩戴关键点皮肤要干净和平整清洁皮肤要用温水剪底板口径要适宜合理使用附件产品Apply正确的产品佩戴将确保：造口底盘紧密的黏贴在造口周围，防止排泄物渗漏到皮肤上面引起皮肤浸渍Remove揭除产品时限因人而异根据造口与皮肤选择合适的底板揭除底板要轻柔没有固定的时间个体化进行调整不适主诉要关注2正确的揭除技巧将确保：轻柔的揭除造口底盘将机械性损伤的风险降低至最低Check检查判断正确的皮肤检查底板的状况皮肤是否有受损皮肤的感觉如何Check检查检查造口底盘及粘膜覆盖下的皮肤，去发现：更换流程是否恰当；底盘粘膜被腐蚀，造口周围皮肤上有排泄物或皮肤浸渍，提示我们需要缩短更换的时间。最佳的造口用品更换时间造口并发症•康复期造口并发症•造口出血•水肿•肠造口回缩、凹陷•肠造口疝•造口脱垂•肠造口狭窄•肠造口粘膜与皮肤分离•肠造口粘膜移位•肠造口粘膜肉芽肿•造口周围皮肤并发症•粪水样皮炎•机械性损伤•过敏性皮炎•尿酸结晶•毛囊炎•真菌感染•假疣性表皮增生过敏性皮炎粘贴部位或整个造口袋有模板样的印记原因：1、底板的防敏感胶纸，底板的护肤胶，造口袋的材料2、含酒精成份的造口用品，如防漏膏、保护膜处理：更换另一类造口袋涂类固醇药物严重者要由皮肤科医生诊治对所有产品过敏，如果适合灌洗则可采用灌洗粪水性皮炎由于排泄物持续刺激皮肤引起表皮脱落所致原因：贴袋的技巧不当，造口袋使用时间太长，造口袋更换太平繁造口位置差，回肠造口没有形成一个适当的突起，造口回缩，体形改变造口周围皮肤并发症——粪水样皮炎产品使用不当造口平齐造口周围皮肤不平处理：1.选择合适的造口用品2.指导正确换袋技巧3.用护肤粉或吸收性敷料于严重损伤部位4.避免刺激性用品5.禁用类固醇药物尿酸结晶尿路造口特有的并发症表现为白色粉沫状晶体黏附在造口或周围皮肤，多由于受感染或碱性尿液形成，由于磨擦故容易引致造口渗血原因：细菌将尿素转变为晶体，黏附在造口或造口周围皮肤上处理：用5%醋酸或1/3浓度白醋清洗大剂量维生素C(每天4gm)，使小便呈酸性增加水份，每天2公升选择合适的造口产品造口袋要有防倒流瓣设计、晚间要接床边袋出血较轻微的早期并发症，常发生在术后头72小时。原因：手术时止血不足、多数是肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血、肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落、病人凝血功能障碍。处理：处理：密切观察，用棉球或纱布稍加压迫即可止血。若出血较多较频，可以用1％肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫，用云南白药粉外敷。更多的出血则可能需要拆开1~2针粘膜皮肤缝线，找寻出血点加以钳扎，彻底止血。检查血液凝血功能缺血严重的早期并发症，往往发生在术后24~48小时，造口颜色变暗，严重者可转为黑色。若只是粘膜缺血，缺血部分会自动脱离，若是全层肠壁缺血，则需手术切除。初期原因手术时损伤结肠边缘动脉提出肠管时牵拉张力过大、扭曲及压迫肠系膜血管导致血管供血不足造口腹壁开口太小或缝合过紧过密，影响肠壁血供。后期原因造口底板裁剪过小或坚硬的造口用品经常摩擦。处理：处理：去除及避免一切可能加重造口缺血坏死的因素评估造口的活力，密切观察及报告用透明造口袋方便观察底板要比造口大，防止紧压造口严重者需手术治疗缺血会引致皮肤黏膜分离，形成二期愈合，故会有疤痕形成，日后造口可能会有回缩及狭窄。水肿造口隆起，肿胀和绷紧，粘膜发亮原因：腹壁及皮肤开口过小，低蛋白血症处理：轻微者不用处理严重者用3%高渗盐水湿敷评估造口用品的使用技巧，避免造口用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环导致缺血坏死皮肤黏膜分离原因：组织愈合不良、营养不良、造口张力过大、血液循环差、造口形成时皮肤开口过大、手术缝合不恰当缝的太少，病人对缝线敏感或吸收不好处理：预防手术前改善病者营养状况，若表浅者可用护肤粉，防漏膏保护分离部份，若分离范围大及深，生理盐水清洗后，予海藻类敷料，亲水性敷料等填塞，用防水性敷料或防漏膏保护分离部份，再贴造口袋。狭窄狭窄发生率为18.5％，表现为：造口皮肤开口细小，难于看见黏膜或造口皮肤开口正常，但指诊时手指难于进入，肠管周围组织紧缩。原因：造口周边愈合不良（造口血液循环不良，造口黏膜皮肤缝线感染）引致疤痕组织形成，筋膜或皮肤疤痕组织收缩，手术时皮肤开口太小，手术时腹壁内肌肉层开口太小，克隆氏病复发，肿瘤压迫肠管。处理：处理：泌尿造口，可能需要放入自留导尿管降结肠或乙状结肠造口：留意是否有便秘，阻塞造口。情况不很严重者指导扩肛：用小指带上指套涂润滑剂轻轻进入造口，停留3—5分钟，每日扩肛一次，需要长期进行，但要小心不可再损伤造口。教育病者观察是否有肠梗阻的症状：如停止排便排气、恶心、急性腹痛。若情况严重，需要外科手术治疗。回缩原因：外科手术肠游离不充分，产生牵拉力，肠系膜过短，环状造口的支架过早除去，病者术后体重急剧增加，造口周边缝线固定不足或缝线过早脱落，造口周边愈合不良。处理：凸面护肤胶(猪油膏)可用于非严重的病例皮肤有损伤者，可用护肤粉或无痛护肤膜乙状结肠造口而皮肤有持续性损伤，可考虑用结肠灌洗法减轻体重严重的病例可能需要手术治疗脱垂发生率为8.5%，表现为肠管由造口内向外翻出来，可有数公分至１０--２０公分可能引起水肿、出血、溃疡或缺血而坏死。原因：肠管固定于腹壁不足，腹壁肌层开口过大，腹压增加腹部肌肉软弱，定位不好。处理：选用一件式开口的造口袋，尺寸要恰当，减少换袋次数选用较软的护肤胶；选用透明的造口袋指导将脱垂的部分从造口推回腹内；观察肠梗阻、肠坏死的症状心理上的支持处理：造口旁疝临床症状可发生于术后数月或数年后轻者引起造口基部或周围组织鼓起，尤其是坐起或抬头，症状在站立或工作时最为显著，躺下时鼓起部分会消失排便习惯改变，有些患者在灌肠后会没有粪便和灌洗液排出严重者小肠会经肠壁疝出，引起肠梗阻预防方法:（腹部松弛严重者，较易发生造口旁疝，需特别注意）控制体重术后6-8周应避免提举重物术后6-8周后，可渐渐加强腹部肌肉运动体力劳动者可佩戴造口腹带或穿特制的造口短裤加强支撑减轻腹压，(例如慢性便秘，要用药物治疗，咳嗽时，应用手压束造口部份，使腹压减少)处理：有明显症状且灌肠后经常没有粪便和灌洗液排出，要停止结肠灌洗重新选择合适的造口袋，如用较软护肤胶的重新指导换袋技巧，如需要用镜帮助指导饮食(如:避免粗纤维的食物)观察是否有肠梗阻症状严重病例，需要外科手术治疗，但效果不佳情况较轻，可佩戴特制的造口腹带扶托，佩戴腹带可以帮助减低造口旁疝加重的机会延长造口袋的使用时间旁疝＜10㎝平卧时完全还纳者，效果明显。旁疝在10-15㎝平卧时不能充分还纳者，效果不显。造口旁疝腹带，正确的佩戴方法感染肉芽肿增生肉芽肿为良性组织康复期护理1健康教育2造口袋的存贮健康教育旅游饮食服装性生活工作沐浴运动饮食不忌口，均衡饮食，多食水果，新鲜蔬菜及酸奶。少食产气