第九版儿科学内分泌疾病

目录作者:梁雁、罗小平单位：华中科技大学第十五章内分泌疾病目录第一节儿童内分泌系统概述第二节生长激素缺乏症第三节中枢性尿崩症第四节性早熟第五节先天性甲状腺功能减退症第六节先天性肾上腺皮质增生症第七节儿童糖尿病重点难点熟悉了解掌握先天性甲状腺功能减低症的病因、临床表现（特别是新生儿期与婴儿期的早期表现及典型表现）、诊断鉴别诊断、治疗以及新生儿筛查的方法和意义。熟悉生长激素缺乏症、中枢性尿崩症、性早熟、先天性肾上腺皮质增生症、儿童糖尿病的定义、临床表现以及诊断鉴别诊断熟悉性早熟的分类熟悉失盐型先天性肾上腺皮质增生症的临床表现熟悉儿童1型糖尿病的诊断标准以及糖尿病酮症酸中毒的抢救流程了解生长激素刺激试验的意义了解中枢性性早熟的诊断流程了解先天性肾上腺皮质增生症的生化途径了解胰岛素的种类及儿童1型糖尿病治疗方案儿科学（第9版）儿童内分泌系统概述第一节人体内分泌系统儿科学（第9版）下丘脑-垂体-生长轴下丘脑-垂体-甲状腺轴下丘脑-垂体-肾上腺轴下丘脑-垂体-性腺轴儿科学（第9版）生长激素缺乏症第二节生长激素缺乏症（growthhormonedeficiency，GHD）是由于腺垂体合成和分泌生长激素（growthhormone，GH）部分或完全缺乏，或由于GH分子结构异常等所致的生长发育障碍性疾病患儿身高处于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位以下或低于平均数减两个标准差，符合矮身材（shortstature）标准一、定义儿科学（第9版）二、生长激素的合成、分泌和功能儿科学（第9版）1.下丘脑-垂体功能障碍（一）原发性（1）垂体发育异常（2）下丘脑功能缺陷（3）神经递质-神经功能途径缺陷儿科学（第9版）三、病因2.遗传性生长激素缺乏（HGHD）（1）单纯性生长激素缺乏症（IGHD）（2）多种垂体激素缺乏症（MPHD）（3）GH分子结构异常、GH受体缺陷IGF受体缺陷（二）继发性多为器质性。常继发于下丘脑、垂体或其他颅内肿瘤、感染、细胞浸润、放射性损伤或头颅创伤等（三）暂时性体质性生长及青春期延迟、社会心理性生长抑制、原发性甲状腺功能减退等可造成暂时性GH分泌功能低下，在外界不良因素消除或原发疾病治疗后即可恢复正常出生时身长及体重正常1岁以后出现生长速度缓慢，身高年增长速度5cm身高低于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分数以下或低于平均数减两个标准差，呈匀称性身材矮小头颅呈圆形，面容幼稚，皮肤细腻，头发纤细下颌及颏部发育不良，牙齿萌出延迟且排列不整齐骨骼发育落后，骨龄落后于实际年龄2岁以上智能发育正常四、临床表现儿科学（第9版）（一）生长激素刺激试验生理性激发试验：睡眠试验、运动试验药物性激发试验五、实验室检查儿科学（第9版）（二）其他检查IGF-1和IGFBP3的测定血24小时GH分泌谱测定X线检查（骨龄测定）头颅（垂体）MRI检查其他内分泌检查染色体核型分析试验方法采血时间生理性1.运动禁食4~8小时后，剧烈活动15~20分钟开始活动后20~40分钟2.睡眠晚间入睡后用脑电图监护Ⅲ~Ⅳ期睡眠时药物刺激1.胰岛素0.05~0.1U/kg，静脉注射0、15、30、60、90分钟测血糖、GH2.精氨酸0.5g/kg，用注射用水配成5%~10%溶液，30分钟静脉滴注完0、30、60、90、120分钟测GH3.可乐定0.004mg/kg，1次口服同上4.左旋多巴10mg/kg，1次口服同上生长激素分泌功能试验儿科学（第9版）GH峰值≥10μg/L：正常；5~10μg/L：GH部分缺乏；＜5μg/L：GH完全缺乏必须两种以上药物刺激试验结果都不正常时，才可确诊为生长激素缺乏症诊断依据匀称性身材矮小，身高落后于同年龄、同性别正常儿童生长曲线的第3百分位数以下（或低于平均数减两个标准差）生长缓慢，年生长速率＜5cm骨龄落后于实际年龄2岁以上两种药物激发试验均示GH峰值低下（＜10μg/L）智能正常排除其他影响生长的疾病六、诊断儿科学（第9版）家族性矮身材体质性生长及青春期延迟特发性矮身材（idiopathicshortstature，ISS）先天性卵巢发育不全综合征（Turner综合征）Noonan综合征先天性甲状腺功能减退症骨骼发育障碍其他内分泌代谢病：先天性肾上腺皮质增生症、性早熟、皮质醇增多症、黏多糖病、糖原贮积症等七、鉴别诊断儿科学（第9版）（一）生长激素基因重组人生长激素（rhGH）0.1U/kg，每晚睡前皮下注射1次促生长治疗应持续至骨骺闭合为止治疗过程中注意有效性和安全性监测：甲状腺功能、血糖/胰岛素、IGF-1、肾上腺皮质功能等rhGH治疗副作用：暂时性视乳头水肿、颅内高压、股骨头骺部滑出等对恶性肿瘤、严重糖尿病患儿不建议用rhGH治疗八、治疗儿科学（第9版）对伴有性腺轴功能障碍的患儿，骨龄达12岁时，可开始用性激素治疗（二）性激素治疗中枢性尿崩症第三节尿崩症（diabetesinsipidus，DI）是由于患儿完全或部分丧失尿液浓缩功能，以多饮、多尿、尿比重低为特点的临床综合征造成尿崩症的原因很多，其中较多见的是由于抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）（又名精氨酸加压素，argininevasopressin，AVP）分泌或释放不足引起，称中枢性尿崩症儿科学（第9版）一、概述血管升压素的作用与分泌的调节儿科学（第9版）AVP的生理作用：1.促进肾远曲小管及集合管对水重吸收2.收缩血管平滑肌，升高血压AVP的调控：1.渗透压感受器（下丘脑）2.容量感受器（心房壁）3.压力感受器（颈A窦、主A弓）二、病因儿科学（第9版）中枢性尿崩症器质性（继发性）肿瘤颅内肿瘤占1/3以上：颅咽管瘤、视神经胶质瘤、松果体瘤等损伤颅脑外伤、产伤、手术损伤下丘脑或垂体感染颅内感染、弓形虫病、放线菌病等其他朗格汉斯细胞组织细胞增生症、白血病细胞浸润等特发性下丘脑视上核或室旁核神经元发育不全或退行性变遗传性编码AVP的基因或编码运载蛋白II的基因突变所致有家族史，常染色体显性或隐形遗传Wolfram综合征（DIDMOAD综合征）：尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋（一）基本表现烦渴、多饮、多尿，常急性起病饮水可多达3000ml/m2，每日尿量可达4～10L，固定低比重尿，夜尿增多，可遗尿婴幼儿哭闹不安，喂水不足可发生低热、脱水甚至休克，脑损伤儿童可影响学习和睡眠，出现少汗、皮肤干燥苍白、精神不振、食欲低下、体重不增、生长缓慢等（二）伴随病症状（原发病症状）肿瘤压迫症状损伤后症状垂体前叶功能减退症状三、临床表现儿科学（第9版）1.尿液检查：尿量可达4~10L/d，比重1.005，尿渗透压200mmol/L2.血生化检查：电解质一般正常，血渗透压正常或偏高3.禁水试验4.加压素试验5.血浆AVP测定6.影像学检查：头颅X线片、CT或MRI检查，排除颅内肿瘤，明确病因四、实验室检查儿科学（第9版）禁水方法试验前夜7~8时开始禁食水（病情重者视尿量定禁水时间）禁水/加压素试验结束禁水试验的提示尿渗透压≥800mmol/L体重下降达5%相邻2次尿渗透压之差连续2次30mmol/L血压下降20mmHg或体位性低血压加压素试验禁水试验结束后，皮下注射垂体后叶素5u（或精氨酸加压素0.1u/kg）0.5~1小时留尿一次，共2~3次，测定尿渗透压儿科学（第9版）试验前排空膀胱，测体重，BP，采血测血钠及渗透压禁水后每小时留尿测尿量、尿渗透压（或尿比重），同时测体重、BP、T严密观察，直至出现下列情况之一即再次采血测渗透压及血钠，并进行加压素试验或终止禁水试验垂体柄阻断综合征MRI垂体前叶变薄，垂体后叶高信号异位，垂体柄未显示颅咽管瘤MRI儿科学（第9版）中枢性尿崩症需与其他原因引起的多饮、多尿相鉴别高渗性利尿：如糖尿病、肾小管酸中毒等高钙血症：见于维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进症等低钾血症：见于原发性醛固酮增多症、慢性腹泻、Bartter综合征等继发性肾性多尿：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等导致慢性肾功能减退时原发性肾性尿崩症：X连锁或常染色体显性遗传，禁水、加压素试验均不能提高尿渗透压精神性烦渴：有精神因素，渐进性起病，多饮多尿逐渐加重，夜间饮水少，禁水试验后尿渗透压增高五、诊断和鉴别诊断儿科学（第9版）六、治疗（一）病因治疗继发性尿崩症必须针对原发病治疗特发性中枢性尿崩症应检查有无垂体其他激素缺乏（二）药物治疗1.去氨加压素（DDAVP）⑴口服片剂（弥凝）：50~100μg/次，每日1~2次⑵喷鼻剂：100μg/ml，0.05~0.15ml/d，每日1~2次鼻腔滴入2.鞣酸加压素（长效尿崩停）：0.1~0.2ml/次，深部肌注儿科学（第9版）性早熟第四节性早熟（sexualprecocity，或称precociouspuberty）是指女孩8岁、男孩9岁以前呈现第二性征近年研究显示，儿童青春发育时间有提前趋势，我国目前仍沿用以往的标准儿科学（第9版）一、定义正常青春发育女孩10~12岁开始乳房发育，阴毛、外生殖器的改变，月经来潮、腋毛生长约需1.5~6年，平均4年男孩12~14岁开始睾丸容积增大，阴茎增长增粗，阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须出现需5年以上儿科学（第9版）二、青春发育的神经内分泌调控婴儿期-青春前期负反馈敏感，GnRH分泌量少接近青春期负反馈敏感性下降，GnRH分泌增加下丘脑-垂体-性腺轴分期乳房（B）睾丸、阴茎（G）阴毛（P）其他1幼儿型幼儿型，睾丸直径2.5cm（1~3ml）无2出现硬结，乳头及乳晕稍增大双睾和阴囊增大；睾丸直径2.5cm（4~8ml）；阴囊皮肤变红、薄、起皱纹；阴茎稍增大少许稀疏直毛，色浅；女孩限阴唇处；男孩限阴茎根部生长增速3乳房和乳晕更增大，侧面呈半圆状阴囊、双睾增大，睾丸长径约3.5cm（10~15ml）；阴茎开始增长毛色变深、变粗，见于耻骨联合上生长速率渐达高峰；女孩出现腋毛；男孩渐见胡须、痤疮、声音变调4乳晕、乳头增大，侧面观突起于乳房半圆上阴囊皮肤色泽变深；阴茎增长、增粗，龟头发育；睾丸长径约4cm（15~20ml）如同成人，但分布面积小生长速率开始下降，女孩见初潮5成人型成人型，睾丸长径4cm（20ml）成人型性发育过程的分期（Tanner）儿科学（第9版）儿科学（第9版）Prader睾丸计Tanner分期示意图儿科学（第9版）二、病因和分类（一）中枢性性早熟（GnRH依赖性、真性、完全性）特发性性早熟继发性性早熟肿瘤或占位性病变中枢神经系统感染获得性损伤先天发育异常其他未经治疗的原发性甲状腺功能减低症（二）外周性性早熟（非GnRH依赖性、假性）性腺肿瘤肾上腺疾病外源性：含雌激素药物、食物、化妆品等其他：McCune-Albright综合征（三）不完全性性早熟（部分性性早熟）单纯性乳房早发育单纯性阴毛早现单纯性早初潮儿科学（第9版）三、临床表现女性：乳房发育--阴毛、外生殖器发育--月经、腋毛男性：睾丸体积增大--阴茎增长增粗，阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须出现第二性征出现时，儿童身高体重增长加速中枢性性早熟发育过程遵循上述规律，但骨骼过快增长，骨骺融合过早，成年终身高矮小外周性性早熟发育过程与上述规律迥异肿瘤引起者可能后期才出现颅内症状儿科学（第9版）中枢性性早熟1岁8个月男孩，颅内肿瘤致面部痤疮阴茎增粗（约6cm）、阴囊色素沉着、睾丸发育（容积约8ml）外周性性早熟患儿乳头、乳晕色泽较深儿科学（第9版）四、辅助检查GnRH刺激试验静脉注射GnRH2.5μg/kg（最大100μg），于注射前和注射后30、60、90及120分钟分别采血测定血清LH和FSH，LH峰值＞5U/L或LH/FSH峰值＞0.6～1.0，提示性腺轴功能已经启动骨龄测定左手腕X线片骨龄＞实际年龄B超检查女孩卵巢、子宫的发育情况；男孩睾丸、肾上腺皮质等部位CT或MRI检查怀疑颅内肿瘤或肾上腺疾病所致者其他检查甲状腺