冠心病心绞痛药物治疗

冠心病心绞痛冠状动脉冠状动脉疾病•冠状动脉疾病是一种自然病史跨越数十年的慢性疾患，代表一系列疾病谱，从一端的静息型心肌缺血慢性稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非透壁性心肌梗死直到另一端的急性透壁性心肌梗死。延续到冠状动脉动脉粥样硬化并血栓形成的病理过程•正常•脂肪条纹•纤维斑块•粥样硬化斑块•斑块破溃/裂隙和血栓形成临床无症状无症状性心肌缺血型稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心肌梗死型缺血性心肌病型心力衰竭和心律失常猝死型原发性心脏骤停}ACS急性冠脉综合征斑块破裂血栓形成粥样硬化斑块冠状动脉疾病•某一患者演变到高危疾病状态，还是演变到低危疾病状态，主要取决于粥样硬化基础病变进展的相关因素。•有心血管疾病主要危险因素的患者，包括吸烟、高胆固醇血症、糖尿病和高血压病，很可能有进行性粥样硬化伴反复发生的冠状动脉斑块事件。心绞痛的分型•心绞痛分为：稳定型心绞痛不稳定心绞痛不稳定型心绞痛主要是由于不稳定粥样斑块的微小溃疡启动。心绞痛发生危害•首先：•其次：心脏电活动不稳定心肌死亡和重构——严重心律失常—猝死——急性心肌梗死缺血性心肌病—心衰心绞痛的综合治疗措施•①减少和控制冠状动脉粥样硬化的危险因素；•②改变生活方式；•③治疗诱发或加重心绞痛的伴随疾病；•④药物治疗；•⑤血管再建包括冠状动脉介入治疗术（PCI）或冠状动脉旁路搭桥术（CABG）。药物是首要措施吗？稳定性心绞痛的药物治疗原则治疗稳定性心绞痛两个主要目的:•首先是预防心梗和死亡并延长寿命——抗血小板制剂、调脂治疗…；•其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生,改善患者生活质量——β受体阻滞剂、钙拮抗剂和长效硝酸盐制剂。稳定性心绞痛的药物治疗原则•预防死亡的治疗最重要！！！•预防MI和死亡的药物治疗，其代表了一个新的治疗。•当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时,应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略？。有症状的稳定性心绞痛的药物治疗策略•预防心梗或死亡并减轻症状•①首选阿司匹林或氯吡格雷（当对阿司匹林有绝对禁忌证时）;•②β受体阻滞剂用于既往有心梗的患者或既往无心梗的患者;•③使用他汀类药物降低密度脂蛋白胆固醇；•④所有患者使用ACEI,尤其对于射血分数下降及糖尿病的病人。有症状的稳定性心绞痛的药物治疗策略•在减轻症状时使用－－抗心绞痛治疗抗心绞痛药物种类：•①硝酸酯类•②CCB(长效)•③β受体阻滞剂抗心绞痛治疗策略•①舌下含服硝酸甘油,或喷硝酸甘油气雾剂来立即缓解心绞痛;•②β受体阻滞剂有明确的禁忌证时,可使用CCB(长效)或长效硝酸酯类药物;•③β受体阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时,可在β受体阻滞剂的基础上联合使用CCB(长效)或长效硝酸酯类药物。不稳定型心绞痛的危险分层不稳定性心绞痛的药物治疗原则UA治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。其治疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗血栓治疗和根据危险度分层迸行有创治疗。不稳定性心绞痛的药物治疗原则1.抗缺血治疗策略•中高危患者的抗缺血治疗:联合使用β阻滞剂和静注硝酸酯类药物，必要时加用非二氢吡啶类钙拮抗剂。•①舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状。•②β受体阻滞剂，高危及进行性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。中低危患者可以口服β受体阻滞剂。尤其是合并有高血压和心动过速者。不稳定性心绞痛的药物治疗原则•③β受体阻滞剂为禁忌时和血管痉挛性心绞痛的患者，应用非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗。β受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂。除非联合用β受体阻滞剂，不应使用硝苯地平和其他的二氢吡啶类药物。•④硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡。•⑤血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。•⑥及早进行介入干预。不稳定性心绞痛的药物治疗原则2.抗血小板与抗凝治疗策略•①双重抗血小板治疗首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并联合使用氯吡格雷9-12个月。随后长期每日服用。•②皮下注射低分子肝素或静滴普通肝素抗凝。•③中等和高危的患者，联合使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素，以及GPIIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班。准备行PCI的患者，可以使用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂。不稳定性心绞痛的药物治疗原则3.心血管保护治疗策略•①在降脂治疗方面：早期使用他汀类药物a.无论胆固醇水平如何，建议在所有的患者使用他汀类药物，入院后早期开始使用（在1～4天内）。b.强化降脂治疗,可在入院后10天内开始。c.HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)和甘油三脂(TG)5.2mmol/L(200mg/dl))的患者，使用贝特类或烟酸类药物。②早期开始使用β受体阻滞剂，应用于所有左室（LV）功能减退的患者。LDL-C目标值为70mg/dl（1.81mmol/L）LDL-C的目标值是100mg/dl（2.6mmol/L）不稳定性心绞痛的药物治疗原则•③ACE抑制剂(ACEI)用于所有患者中应用以预防缺血事件的再发。尤其LVEF40%以及有糖尿病、高血压或慢性肾脏疾病(CKD)患者的长期使用，除非有禁忌证。•④血管紧张素受体阻滞剂（ARB）应考虑用于不能耐受ACEI和/或有心力衰竭或LVEF40%的MI患者。•⑤醛固酮受体拮抗剂应用于已使用ACEI和b受体阻滞剂，和左室射血分数40%，以及有糖尿病或心力衰竭，无明显肾功能不全和高钾血症的患者。•⑥绝经后妇女ACS发病前已开始雌激素替代治疗(HRT)者，继续该治疗。药物概述抗血小板和抗凝药物治疗•联合应用++•在治疗ACS中代表了一种最有效治疗阿司匹林+氯吡格雷低分子肝素/普通肝素GPIIb/IIIa受体拮抗剂血栓的类型白血栓血栓血管损伤红血栓血小板活化的途径与抗血小板药物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTxA2胶原纤维蛋白原抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁摄取GPIIb/IIIa拮抗剂阿司匹林•机制：抑制TXA2受体激活血小板途径•效果：显著降低死亡和心肌梗死50-72%•临床应用：•稳定性心绞痛：75--15Omg/d。•不稳定性心绞痛：开始剂量150--30Omg，然后75--15Omg/d。阿司匹林禁忌症•不能耐受和过敏（主要表现为哮喘）•活动性出血、血友病、活动性视网膜出血•活动性消化性溃疡或其他严重胃肠道或生殖泌尿出血•严重未经治疗的高血压•小剂量使用胃肠道副作用如消化不良和恶心不常见•因尿路分泌功能障碍造成的急性痛风少见。二磷酸腺苷受体拮抗剂•机制：拮抗血小板ADP受体，抑制其聚集•药物：1.噻氯吡啶，起效慢，粒细胞下降，用于ACS研究少；2.氯吡格雷，口服2小时起效，不受食物和制酸剂影响，负荷量300mg,可抑制血小板聚集率70%；氯吡格雷•临床应用：•稳定性心绞痛：75mg/d，当对阿司匹林有绝对禁忌证时。•不稳定性心绞痛：立即服用300mg，随后每日75mg，应维持服用12个月。•考虑性侵入性手术/PCI的患者。可使用600mg作为负荷剂量以更迅速地抑制血小板的功能。氯吡格雷•相关研究：CAPRIECUREPCI-CURECREDO•结果：•1.75mg/dvsASA325mg/d,减少终点事件、心梗和心血管死亡相对危险分别26％、19.2％、7.6%;•2.服300mg后75mg/d+ASA75-325mg/d,主要终点相对危险降低20％，用药12月内获益持续增加。氯吡格雷•3.在ASA治疗基础上，用药12月，心血管死亡和MI联合终点相对危险降低31％（PCI-CURE）•4.ASA325mg基础上，PCI前300mg,28天死亡MI和血管重建术相对危险降低18.5％，术前6－24h给药，则降低38.6%,服药12月vs1月，联合终点危险降低27％。氯吡格雷－结论•无论是否行介入治疗（PCI），对不稳定性心绞痛（UP）患者应在阿司匹林（ASA）治疗基础上加用氯吡格雷，并持续12个月。GPIIb/IIIa受体拮抗剂•机理：阻断血小板聚集的最后通路•替罗非班（Tirofiban）:非肽类化合物，半衰期1.5小时.•用法：0.4ug/kg/min静脉滴注3Omin，继以0.1ug/kg/min静脉滴注48-96h。•目前主张用于PCI：术前开始使用，术后用12－96小时。•用于中高危UP患者。抗凝治疗－－肝素•机制：甘肃－抗凝血酶III－凝血酶复合物，具有抗Xa和IIa活性作用•临床试验结果：降低死亡和MI发生率，降低相对危险度23％。•用法：冲击量注射60-70IU/kg（最大量5000IU），•然后静脉滴注12-15IU/（kg·h）（最大量为1000IU/d）。连续治疗2-5d。APTT：正常的1.5-2.5倍。•副作用：出血、血小板减少。低分子肝素(LMWH)•机制：抑制Xa强于IIa,（Xa/IIa2:1~4:1）•特点：•半衰期长，皮下注射生物利用度好，与血浆蛋白结合率低；•根据体重调整剂量，无需在实验室监测凝血指标；•血小板减少和出血并发症也少。低分子肝素－临床试验结果•重要试验：FRAXISFRICESSENCETIMIIIb结论：1.对UP，在预防死亡、MI、再发心绞痛方面疗效等于或优于普通肝素；2.应用方便，不需监测凝血指标，可皮下注射；3.用药5－7天，延长给药无额外受益，且出血率增加。4.何种低分子优尚无定论。低分子肝素(LMWH)•达肝素(fragmin)•12OIU/kg，皮下注射，每12小时1次；最大剂量10000IU，每12小时1次•依诺肝素(lovenox)•1mg/kg,皮下注射，每12小时1次，首剂可以1次静脉滴注3Omg•那屈肝素(fraxiparine)•0.1ml/lOkg，皮下注射，每12小时1次，首剂可1次静脉滴注0.4—0.6ml抗缺血治疗药心绞痛－心肌血液需要和供给失衡2222需要供给【药理作用与机制】1．降低心肌的耗氧量2．改善心肌代谢3．增加缺血区血液供应4．促进氧合血红蛋白解离，增加组织供氧减轻心脏作功硝酸盐对全身和冠状血管的影响增加冠状血流灌注压力扩张大的冠状动脉改善缺血面积的血液分布2供给222需求静脉扩张降低前负荷动脉扩张降低后负荷作用机制硝酸酯类药物NOSMCorEC中鸟苷酸环化酶（GC）cGMPCa2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张药物给药途径剂量注意事项硝酸酯类1．硝酸甘油舌下含服静脉制剂0.5mg,5min后可重复X3次5－200ug/min根据情况递增作用持续1-7min作用持续1-7mmn2．二硝基异山梨醇口服片口服缓释片静脉制剂10－30mg，3－4次/d40mg，1-2次/d1—2mg/h开始，根据个体需要调整剂量，最大剂量不超过8—10mg/h持续静脉滴注易致耐药性3．单硝基异山梨酯口服片口服控释/缓释片/胶囊20mg，2次/d40—60mg，1次/d×××硝酸甘油•标准方法：可舌下含服，每次0.5mg，必要时每间隔5min可以连用3次（或使用喷雾剂）。使用硝酸甘油后症状无缓解且无低血压的患者，静脉滴注硝酸甘油。•应用硝酸酯类药物后症状不缓解或是充分抗缺血治疗后症状复发，静脉注射硫酸吗啡3mg，必要时5--15min重复使用1次，以减轻症状，保证患者舒适。硝酸盐制剂耐药性•机制：巯基利用度下降、紧素-血管紧张素-醛固酮系统激活、跨血管Starling梯度改变导致血管内容量增加，以及自由基产生同时一氧化氮降解加速。•与含巯基的药物如含有巯基的ACEI、乙酰或甲基半胱氨酸和利尿剂合用，可以减少硝酸盐制剂的耐药性。与肼苯哒嗪合用也可以减少硝酸盐制剂耐药性。•给予足够（8-12h）无药期，这种减少给药次数的硝酸甘油给药方法，可以是防止耐药性的最有效方法。禁忌症和副作用•禁忌症：•相对禁忌应用于肥厚梗阻型心肌病•严重主动脉瓣狭窄。•副作用：•治疗期间最常见的副作用是头