女性阴道微生态1

女性阴道微生态临沂市妇幼保健院杨晓璐女性生殖道感染和性传播感染是全球性的重大社会公共卫生问题，已引起全社会广泛关注胎膜早破HIV宫颈癌盆腔炎不孕早产下生殖道感染我国GTI诊治现状：“两高两低”两高●费用高至少400亿元/年●复发率高50%1亿人次/年两低●治愈率低不足60%●抗生素合理使用率低WHO规定30%，我国实际60-90%当今临床工作面临的挑战治疗后仍有症状有症状不能明确诊断BV---RBVVVC---RVVCVVC---BV下生殖道感染与阴道微生态环境密切相关阴道微生态环境←→下生殖道感染女性阴道微生态环境成为近年来研究的热点微生态系统是人体的有机组成部分人体正常菌群种类1000多种数量100万亿个（人体体细胞仅10万亿个）平均重约1.5千克，相当于肝脏的重量人体微生态系统泌尿道呼吸道生殖道胃肠道口腔人体微生态系统女性阴道微生态系统女性阴道微生态系统解剖结构微生物菌群局部免疫内分泌调节阴道解剖结构两侧小阴唇自然和拢。遮掩阴道口、尿道阴道口闭合，阴道前后壁紧贴粘膜为复层鳞状上皮，无腺体，有周期性变化阴道局部免疫◆非特异性免疫●阴道粘膜屏障结构●吞噬细胞●细胞因子◆特异性免疫●细胞免疫●体液免疫阴道菌群是一个动态平衡的微生态系统，当阴道的生态环境发生急剧变化，即可破坏其微生态平衡，导致菌群失调阴道微生物菌群1990年，Redondo综述了通过传统培养方法研究阴道菌群的结果，指出：阴道分泌物中能分离到50多种微生物，其中兼性厌氧的乳酸杆菌是育龄期健康女性阴道内的优势菌。正常状态下，阴道内厌氧菌与需氧菌的比例为10：1乳杆菌（Lactobacillus)健康育龄女性阴道内最常见的乳杆菌种●卷曲乳杆菌●鼠李糖乳杆菌●加氏乳杆菌●发酵乳酸菌●惰性乳杆菌●植物乳酸菌●詹氏乳杆菌●阴道乳酸菌我国育龄期健康女性最常见阴道优势菌种为●卷曲乳杆菌●加氏乳杆菌●惰性乳杆菌乳杆菌的作用机制分解糖元，维持阴道酸性环境产生多种抑菌物质：乙酸、16-18碳脂肪酸、H2O2、乳酸菌素、硬脂酸等。竞争粘附：也称占位性保护。竞争营养物：大量定植于阴道中的乳杆菌营养处于竞争优势状态，利用阴道上皮细胞中糖原，减少其他菌群的碳源供应，通过竞争营养物而干扰一些厌氧菌如白色假丝酵母菌（白念）的生长。乳杆菌的作用机制刺激免疫系统：激活机体巨噬细胞、NK细胞等多种免疫细胞，诱导产生肿瘤坏死因子、干扰素、白介素12、一氧化碳等效应因子，提高机体的免疫功能，维持阴道局部的抗感染能力，从而发挥抗肿瘤和免疫调节作用。阴道微生态的影响因素内源性因素主要取决于激素水平，例如：◆年龄◆月经◆妊娠外源性因素，主要包括：◆抗生素◆性生活◆避孕方式◆激素替代◆个人卫生习惯阴道微生态评价形态学检查（显微镜下检查）细菌功能学检查阴道PH测定阴道微生态评价内容二细菌功能学检查1.过氧化氢………………….反映乳杆菌的功能2.唾液酸苷酶……………….反映厌氧菌的功能3.白细胞酯酶……………….反映白细胞的功能4.ß-葡萄糖醛酸转移酶…….反映需氧菌的功能5.凝固酶…………………….反映需氧菌的功能阴道微生态评价内容三PH值的测定阴道是一个弱酸性环境，PH值≤4.5，多为3.8-4.4而多数病原菌生长的最佳酸碱度是PH值7.2-7.6诊断标准1.微生态正常密集度多样性优势菌清洁度乳杆菌功能PH值Ⅱ-Ⅲ级Ⅱ-Ⅲ级G+大杆菌Ⅰ度H2O2阴性≤4.5诊断标准2.微生态失调密集度、多样性、优势菌、炎性反应、PH值和乳杆菌功能，任何一项出现异常，都可诊断。阴道微生态评价内容一、形态学检测：革兰氏染色镜检1.菌群的密集度：标本中细菌分布、排列的密集程度，即每克或每毫升标本中的菌落数。分级标准：放大10x100倍观察每视野平均细菌数Ⅰ级：1-9个Ⅱ级：10-99个Ⅲ级：100个以上Ⅳ级：细菌聚集成团阴道微生态评价内容形态学检测：革兰氏染色镜检2.菌群的多样性菌落中细菌种类的多少。分级标准Ⅰ级（+）能辨别1-3种细菌。Ⅱ级（++）能辨别4-6种细菌Ⅲ级（+++）能辨别7-10种细菌。Ⅳ级（++++）能辨别11种以上细菌阴道微生态评价的内容3.优势菌4.病原微生物真菌滴虫阴道分泌物样品采集要求一般要求：取材前24小时应无性交、无盆浴及阴道冲洗，48小时内无阴道用药。取材部位：阴道后穹窿的分泌物。取材方法得当：取材前用一只棉签揩去取材部位的脓液，用另一支棉签取材。标本量充足：将棉签在取材部位旋转并停留20秒。及时检验：使用试剂盒配套的保存液保存样本。样本在2-80C保存不宜超过2天6234例微生态失调结果分析名称BVVVCBV合并VVC菌群异常PH、清洁度、H2O2、功能异常例数72915279512292052百分比（%)10.44%21.87%1.36%17.60%37.98%阴道微生态评价体系建立的意义纠正了仅以白细胞升高才为“炎症”的生殖道感染的概念优势菌原因菌PH值，乳杆菌功能机体炎症反应菌群密集度菌群多样性全面评价微生态评价体系建立的意义可以一次性快速、准确诊断临床常见的阴道炎症如BV、VVC、TV和AV、CV等。最重要的是可以对目前临床上有白带增多、外阴瘙痒等症状而无特殊病原菌的现有方法难以诊断的阴道炎症患者、混合型阴道炎进行阴道微生态评价，准确指导临床治疗，评估预后，是临床治疗真正做到有据可依。阴道微生态评价体系建立的意义阴道感染诊断治疗思路的新突破传统治疗微生态理念●出发点：治病●出发点创新：恢复健康●抗感染战略●抗感染战略创新：促菌●抗感染手段：单纯抗生素●抗感染手段创新：微生态●使用：无●调节剂的应用阴道微生态的治疗治疗原则：抗菌—修复—恢复微生态★合理使用抗生素★修复受损的阴道粘膜★微生态调节剂的应用阴道微生态调节剂的应用益生菌德氏乳杆菌、粪肠球菌益生元蔗糖凝胶合生剂国内尚无益生菌1996年美、德、英、荷、瑞典及日本等16位专家参加的“国际新抗菌策略研究组，ISGNAS”讨论会提出了一个新的定义。1998年在德国赫尔本会议得到极大的扩充。是含活菌和/或包括菌体组分及代谢产物的死菌的生物制品经口或其他粘膜投入，旨在粘膜表面处改善微生物与酶的平衡，或刺激特异性与非特异性免疫，从而提高机体定植力或免疫力的微生物制剂微生态制剂治疗阴道炎的完整治疗周期症状消失体征消失病原菌消失优势菌恢复正常清洁度正常PH值正常抗生素↑↓微生态制剂VVC治疗的现代概念无症状体征无需治疗，消除诱因宫腔手术前，查到菌丝，无症状也要治疗恢复阴道环境，不常规做阴道冲洗性伴侣不常规治疗，除非患者为RVVC,或者性伴侣有症状VVC的治疗（2011修订版）略需氧菌性阴道炎是近年来认识到的一种阴道感染，主要有需氧菌感染引起正常阴道内以产过氧化氢的乳杆菌占优势，AV时，阴道内能产过氧化氢的乳杆菌减少或缺失，其他细菌主要为需氧菌，如B族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌及肠球菌等需氧菌增多，并产生阴道粘膜炎性改变。为什么要特别关注需氧菌性阴道炎妊娠期需氧菌感染是造成新生儿感染的重要原因是主要的合并感染治疗方案特殊（单一抗生素疗效差）需氧菌性阴道炎（AV）AV的概念是由Gardner在1965年首次提出的诊断名称为一中弥漫渗出的阴道炎症，是以阴道上皮细胞脱落及大量的脓性分泌物为特征的临床症候群。AV的症状阴道分泌物增多，性交痛，间或有外阴阴道瘙痒、灼热感等，检查见阴道粘膜充血，表面有散在出血点，严重时也可有溃疡。需氧菌性阴道炎（AV）AV分泌物的特征：稀薄脓性、黄色或黄绿色，有时有泡沫，（与TV混淆），有异味但非鱼腥味，氢氧化钾试验阴性。其分泌物中含有多量白细胞，呈脓性。AV与BV由于AV与BV一样，也存在乳酸菌减少，顾与BV有相似的特点，如阴道PH值升高。但BV主要有厌氧菌引起，没有明显的阴道粘膜炎症性改变，而AV主要由需氧菌增加引起，常常导致明显的阴道粘膜炎症性改变，从而表现为外阴阴道的刺激症状AV的治疗克林霉素300mg/日，阴道上药，连用12日卡那霉素栓100mg，连用6日（有效率93%）2%阴道克林霉素乳膏（5g）每日一次，连用7日（复发率约30%）。复发者可再次应用2%阴道克林霉素乳膏，每日一次，连用14日胞溶性阴道病（CV）CV的概念：是由于阴道内正常优势菌乳杆菌的过量生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解破裂引起的一种阴道疾病。CV的症状：外生殖器（外阴）不会受到任何侵害，阴道瘙痒、灼痛、性交痛及外阴尿痛等。在月经的黄体期症状会加剧。CV分泌物特征：白色粘稠或成糊状（与VVC易混淆），无异味，胺试验阴性。镜检可见大量鳞状细胞及其细胞碎片、裸核，白细胞罕见，大量大杆菌（乳酸杆菌）等CV的治疗CV是唯一可以阴道冲洗的阴道炎5%苏打水阴道冲洗病例分析病例1形态学：线索细胞（+），分泌物稀薄，鱼腥味。预成酶：H2O2（+）,唾液酸苷酶（+）,白细胞酯酶（-）,GUS（-）,GADP（-）诊断单纯BV病例2形态学：线索细胞（+），白带异常预成酶：H2O2(+),唾液酸苷酶（+），白细胞酯酶（+），GUS（-），GADP（+）诊断AV合并BV病例分析病例3形态学：大量脓性分泌物，WBC大量，分泌物黄色泡沫样，阴道粘膜充血，未见滴虫。预成酶：五项预成酶均（+）诊断AV病例4形态学：总结从微生态角度重新认识妇科感染性疾病，全面评价感染及治疗后的阴道微生态状况,指导临床以达到恢复阴道微生态环境正常这一最终治疗目标!