切口抗菌药物使用情况调查分析及药物经济学评价研究

青海地区II类手术切口抗菌药物使用情况调查分析及药物经济学评价研究青海省人民医院陈寒杰2009年度青海省人民医院立项课题药物经济学及研究抗菌药物的临床应用课题研究的意义立项背景立项背景--药物经济学及研究药物经济学是卫生经济研究的内容之一。应用经济学原理和方法来提高药物资源的配置效率，促进临床合理用药，控制药品费用的增长，为药品的市场营销提供科学依据，为政府制定药品政策提供决策依据。是对卫生保健系统和社会药物治疗成本的描述和分析，也可称为评定药物治疗成本的科学药物经济学是卫生经济学的一部分近年来新发展起来的一门交叉学科它需要有药学，临床学，经济学，流行病学，临床流行病学，药物流行病学，社会学等多学科的知识它研究的主要内容有药品的需求，供给，药品市场，药品价格，药品政策及药物的经济学评价立项背景--药物经济学及研究药物经济学的作用-1宏观药品政策研究药品的定价研究药品经济学评价（研究成本及结果）制定保险及医院的药物目录有效配置药品资源帮助药品市场营销循证医学研究（bestdrug）药物经济学的作用-2在新药临床试验II、III、IV期时进行药物经济学评价基本药品目录及药品报销目录的制订（临床疗效及成本效果分析）药品单独定价药品费用及药品政策的研究推动药品的市场营销药物经济学的作用-3提高药物资源的技术效率和配置效率促进临床合理用药控制药品费用的不合理增长药物定价与报销补偿提供市场营销依据提供药品政策决策依据药物经济学在我国的发展药物经济学研究在我国已有10余年的历史药物经济学研究在国内仍然是一门新兴发展的学科不同学科背景的研究者对药物经济学有不同的理解研究结果正逐渐被应用到药品定价、医疗保险药品目录的制定、促进临床合理用药等领域药物经济学结果研究的定义结果研究是药物经济学相关的学科研究日常治疗过程中医学的，社会的和经济的结果其内容与上市后药物经济学的研究有关对疾病管理项目的分析与评价特别重要药物经济学研究经济学卫生经济学经济学评价药物经济学统计学卫生技术评估药物的经济学评价方法最小成本分析(CMA)成本效果分析(CEA)成本效用分析(CUA)成本效益分析(CBA)成本效率分析(cost-efficiencyanalysis)效益风险分析(benefit-riskanalysis)药物经济学分析方法表1方法成本结果侧重点CMA货币相同治疗效果功效CBA货币货币最有益地利用有限的资源CEA货币自然单位(获得的生命年)以最经济的方式达到目的CUA货币自然单位(QALY质量调整生命年)以最经济的方式获得一个QALY药物经济学评价定义测量、对比分析和评价不同药物治疗方案，药物治疗方案与其他治疗方案(如手术治疗、理疗等)，以及不同卫生服务项目所产生的相对社会经济效果，为临床合理用药和疾病防治决策提供科学依据。实质：–综合考察各种(药物)治疗方案的投入(成本)和产出(健康结果)–ΔC/ΔE药物经济学评价≠药物经济学药物的成本研究-1直接成本间接成本隐性成本总成本：直接成本十间接成本十隐性成本最小成本药物的成本研究-2（直接成本）药品的购置成本(acquisitioncost)注射消耗成本(consumables)药品监测成本药物副作用成本耐药及治疗失败的成本住院成本只计算与疾病有关的成本(attributablecost)不同年份的医疗成本需要用消费物价指数(CPI)校正药物的成本研究-3（间接成本与隐形成本）非医疗直接成本，如交通，病人营养及家属的其他开支因病缺勤误工，病休，失能，死亡，提早退休，失业对病人及家属劳动力的影响目前尚未标准化隐形成本（疼痛，忧虑）1.药物的最小成本分析相同效果时的成本比较测定不同医疗措施的成本，假定多个措施的效果基本相同，则选用成本最小的措施，是评价和寻求最经济的方法。2.药物的成本-效果分析成本和效果的衡量与分析随时间而变化，成本与效果均具有时间效应。成本—效果分析是分析成本消耗后得到的效果，成本一般以通用货币单位表示，效果以具体结果，如延长生命的具体时间、死亡数等表示。3.药物的成本-效用分析生命质量（¥/QALY,¥/DALY，¥/YOLS)功能状态(认知，心理功能，疲劳，生理活动，性功能，社会活动，一般健康）生活质量（SF-36,总体精神健康指数(PGWB),胃肠道症状分级体系（GSRS)4.药物的成本-效益分析成本与效益均为货币单位可计算成本效益比(BCR)可计算净效益（效益-成本）5.药物增量成本效果(效用)分析决策点新药A老药BD成本=成本A-成本BD结果=结果A-结果B比较成本A成本B结果A结果B6、成本—效果分析的敏感性分析双向敏感度分析改变总住院费用，床日费用，平均住院日改变治愈率（%）改变生存率改变贴现率（5%）药物经济学评价的四种可能结果表2+/+-/+改进临床效果临床效果差降低成本降低成本+/--/-改进临床效果临床效果差增加成本增加成本立项背景–药品与抗菌药物药物作为防病、治病的重要手段，长期以来，药品的应用首先考虑其安全性和有效性，然而医疗保健费用急剧上升以成为社会的沉重负担，药物的不合理应用日益普遍。立项背景–药品与抗菌药物抗菌药物应用于临床已近百年，使很多严重感染和传染病的预后大有改观，病死率大幅度下降。抗菌药物不良反应，如毒性反应、过敏反应、二重感染、细菌产生耐药性等，严重者导致死亡或残疾。合理使用抗菌药物是指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适宜的剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和控制感染的目的，同时采取相应的措施以增强患者的免疫力和防止各种不良的后果发生。报销申请药物是一种特殊的商品委托代理保费支付、总额预算共负政府价格管制预算控制药品政策市场垄断竞争信息不对称不确定性被动性外延性支付多源性诱导需求逆选择道德损害利益驱动大处方风险选择“撇奶油”管制障碍调节失灵药品与抗菌药物-1从全球资源配置来看，卫生总费用（TotalHealthExpenditure）占GDP比重平均在9%左右，大多数欧洲国家全年的卫生保健费用约占GDP的7%—9%，日本约占14.9%，美国约占14%，药品费用占卫生保健总费用的比例则在10%—20%之间。中国目前约为5%。而且，中国的药品费用占卫生总费用40%以上，其比重远高于其他国家和地区的平均水平。抗菌药物总体消耗水平：国际为10%，中国35%以上。药品与抗菌药物-2WHO:抗菌药物使用率＜30％，欧美国家：5%～10%；美国20%，英国22%，卫生部要求60%以下，中国实际67%—80（平均使用率71.2%，）全国Ⅱ类切口手术平均使用率99.2%，青海地区Ⅱ类切口手术平均使用率为100.0%。统计表明：青海地区手术病例抗菌药品占费用比52.37--38.29%，II类切口手术占手术总数的65%以上。WHO合理用药四要素安全性、有效性、经济性、适当性安全性是合理用药的基本前提：药物的安全性是个相对概念，一般在正常剂量下不会造成严重危害。经济性是人类可持续发展的要求：用药的经济性不是简单的药品价格贵贱、药物治疗费用高低的问题，而是用药花的钱与获得的疗效相比，值不值得的概念。治疗的费用在经济学上用治疗成本表示，而疗效用治疗效果（或效益）表示。把经济性作为合理用药的基本要素之一，关键在于药品属于稀缺的医药卫生资源。研究方案设计病历调查→合理用药评价→直接成本计算（包括：住院天数、住院费用、药品费用、使用抗菌药物天数、抗菌药物的费用）→使用抗菌药物强度DDD值/100人→成本效果（以切口手术愈合情况：愈合甲级、愈合乙级、用治疗结果：治愈率、好转率及其它功能状态进行分析）→成本效用分析→灵敏度分析→最小成本分析→评估方案→报告结果。课题组主要成员及分工表3序号姓名性别出生年月技术职称文化程度工作单位对成果创造性贡献1陈寒杰女610113196401140425主任药师本科青海省人民医院设计组织统计学分析课题技术总结2马全明男630102196204290015副主任药师本科青海省人民医院组织病案抽调/课题工作总结3刘建宁男630104195701070011主管药师大专青海省人民医院病案分析/合理用药评价4马春兰女630103197411140424主管药师大专青海省第五人民医院病案分析/合理用药评价5孙秀立女630103196304021249主管护师大专青海省人民医院统计学分析/药品价格核对6刘艳女630103196204240428副主任药师本科青海省红十字医院病案分析/合理用药评价7解晓霞女632522196304030025主管药师大专青海省藏医院病案分析/合理用药评价8张立峰男630104196206170511主管药师大专青海省人民医院病案分析/合理用药评价9王亚峰男620525198111040176药师本科青海省人民医院统计学分析/药品价格核对10马成花女630102196502050087主管药师本科青海省人民医院各级医保目录及发改委药品价格数据整理研究对象与分组青海地区II类切口手术病历的合理用药评价：抗菌药物的选择、剂量、疗程、联合用药、围手术期用药等分析。按照研究目的设计表格内容：记录患者基本情况，科别、年龄、性别、手术名称、切口愈合情况、应用抗菌药物的名称、用法与用量、用药起止时间、住院总费用、抗菌药品费用等内容，并进行统计。诊断标准以切口手术愈合情况：愈合甲级、愈合乙级；用治疗结果：治愈率、好转率；肝、肾功能状态：正常；血常规中白细胞、中性粒细胞%：正常研究方法及技术指标病例的合理用药分析；病例的的药品占有比%分析（药品费用占住院费用比率%）、抗菌药费用比%（抗菌药品费用占药品费用比率%）；治疗效果（治愈率、切口愈合甲级率及肝、肾功能状态、血常规）；抗菌药物消耗强度DDD值/100人；成本分析（COI）、成本效果分析、灵敏度分析、最小成本分析（CMA）；推荐使用的抗菌药物种类、各级医疗报销药品目录的药品报销范围的调研；结论。统计学方法百分率(%)、∑、∑/n、∆、X2检验、成本：C（元/人/d）、成本-效果C/E、敏感度:∆C/∆E、最小成本：（CMA）、抗菌药强度：DDD/100人/d。研究过程（时间安排）2009.05-2011.01病历调阅,合理用药分析(适应症、抗菌药物选择、疗程等）、住院费用、药品费用、抗菌药品费用及医疗保险报销范围等进行分析。2011.02-2011.03进行药物经济学的成本分析、最小成本分析、成本效果分析、综合效果、效用及效益分析。2011.03-2011.05确定适合青海地区II类手术切口抗菌药物的相关抗菌药物的选择范围，进行课题总结、技术总结、技术查新，完成课题。研究结果及分析-1病历选择2006-2010年度II类切口手术病例调研，确定年龄范围18—65岁之间,无基础疾病病历，排除病例标准：年龄小于18岁或大于65岁者，妊娠或哺乳期妇女，过敏体质。合并有糖尿病并发症；结核病；高血压危象；肝、肾功能不全患者及院内继发感染、继发性疾病的患者。研究结果及分析-2切口分类根据流行病学及青海地区手术病历的疾病谱确定以胃、十二指肠手术等不同手术名称的前十位的II类切口手术病例进行调查，选取每年度以3、6、9、12月中旬的出院病例进行随机取样，调阅分析病例997份。结果分析-手术名称及病例数表4手术名称2006年2007年2008年2009年2010年合计胸外科手术(食管、肺)1626302528125肝胆系统手术822273638131胃十二指肠手术221011131773阑尾手术1497212677结肠、直肠手术91517182483妇科手术1125263235129剖宫产术18126182377泌尿外科（除腹外疝）手术81813192583经口咽部粘膜切口的大手术1223991265应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)34203330