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1第四节切诊中医诊断学教研室陈启松2目的要求:1、重点掌握脉诊的内容2、了解按诊的一般方法和内容授课方式：CAI教学课堂讲授实验教学课时：理论课6学时实验课3学时3切诊------通过用手触摸的方式获得病情资料的一种诊察方法。切诊又分为：脉诊按诊4一脉诊概念：是医生用手指切按患者动脉，根据其不同的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。目的要求1、掌握诊脉的部位和方法；2、掌握常见病脉的脉象与临床意义；3、熟悉脉诊的原理，脉象的生理变异；4、熟悉相兼脉概念与主病规律；5、了解遍诊法、三部诊法概念、方法。切诊5脉诊简史1、扁鹊：已将脉诊用于临床实践。2、《内经》：“三部九候论”、“独取寸口”。3、张仲景：“平脉辨证。”4、王叔和：著《脉经》，记载24种脉象。5、李时珍：著《濒湖脉学》，记载27种脉象。6、周学霆：著《三指禅》，以缓脉为权衡标准。7、黄宫绣：著《脉理求真》。8、赵绍琴：著《文魁脉学》。切诊6(一)脉象形成的原理1、心脏是形成脉象的主要脏器“心主血，其充在脉”、“心藏脉、脉舍神。”2、气血是形成脉象的物质基础“气为血帅，血为气母”、“气行则血行。”“脉不自行，随气而至，气动脉应。”3、其他脏腑与脉象形成的关系“脉以胃气为本。”切诊7(二)脉诊的部位一、脉诊的部位1、遍诊法（三部九候）：上部、中部、下部2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊切诊83、寸口诊法：寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？”“气口何以独为五脏主？”切诊9寸关尺的定位1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记2、再定寸、尺：关前为寸关后为尺切诊10二、脉诊的方法和注意事项•平息和体位平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动闰以太息，命曰平人”。体位：坐位、卧位与心脏等高。•诊脉时间：平旦为佳，安静。切诊11三、脉诊的指法指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法。1、举：轻取2、按：重取3、寻：中取循法、推法、总按、单按。切诊12总按切诊13单按切诊14错误的诊脉手法切诊15脉象的要素构成脉象的八个要素：脉位：脉管的浅深至数：脉搏的频率脉长：脉动的范围长短脉力：脉搏的强弱脉宽：脉管的粗细流利度：脉来的通畅程度紧张度：脉管的弛缓程度均匀度：脉动的节律切诊16平脉的特征1、胃：脉来从容、和缓、流利。2、神：应指有力，节律整齐。3、根：尺脉沉取有力，按之不绝。切诊17脉象的生理变异1、与年龄、性别、形体有关：年龄：越小脉越快（婴儿120-140次/分）体质：身高者脉长，身矮者脉短；瘦人脉浮，肥人脉沉。2、与精神情志有关：3、与季节、地理、气候有关：春弦、夏洪、秋浮、冬沉。4、几种生理变异：斜飞脉、反关脉。切诊18课堂小结：1、部位：寸、关、尺2、指力：举、按、寻3、平脉：胃、神、根切诊19常见脉象及临床意义1、浮脉、沉脉2、迟脉、数脉3、洪脉、细脉4、长脉、短脉5、虚脉、实脉6、滑脉、涩脉7、弦脉、紧脉8、结脉、代脉、促脉切诊20(1)浮脉1、脉象特征：轻取即得，重按反减；举之有余，按之不足；崔氏《脉诀》：“浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。”《诊宗三昧》：“浮脉者，下指即显浮象，按之稍减而不空。”切诊21脉位分类浮脉2、临床意义：主表证，亦主里虚（虚阳外越）。1）主表证－－外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉浮。2）主里虚－－久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。22(2)沉脉1、脉象特征：轻取不应，重按始得；举之不足，按之有余。《濒湖脉学》“如石投水，必极其底。”《脉诀汇辨》“有深深下沉之势。”《脉诀刊误》“轻手于皮肤之间不可得，徐徐按至肌肉中部间应指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脉也。”切诊23脉位分类沉脉2、临床意义：主里证。常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等。沉而有力——里实：气血内困于里；多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏郁）。沉而无力——里虚：阳气虚不能升举。24(3)迟脉1、脉象特征：脉来迟缓，一息脉动3－4至（一分钟不满60次）。《脉诀汇辨》：“往来迟缓，三至一息。”《诊家枢要》：“迟，不及也，呼吸之间，脉仅三至。”切诊25脉率分类迟脉2、临床意义：主寒证，亦主邪热结聚里实证。1）主寒证－－有力为实寒；无力为虚寒。实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通。虚寒：阳气虚弱失于温运。2）亦主热证－－邪热结聚，经隧阻滞。多见于里热实证（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎)。26(4)数脉1、脉象特征：脉来急促，一息5－6至。《濒湖脉学》：“一息六至，脉流薄疾。”《脉诀启悟》：“不似滑脉之往来流利，动脉之厥厥动摇，疾脉之过于急疾。”切诊27脉率分类数脉2、临床意义：主热证，亦主虚证。1）主热证－－因热迫血妄行，故脉数。2）主虚证－－精血耗损，元气亏虚，脉来虚数。多见于虚劳日久之人。张景岳曰:“愈虚则脉愈数。”28(5)洪脉1、脉象特征：脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰。《诊家正眼》：“洪脉极大，状若洪水，来盛去衰，滔滔满指。”《濒湖脉学》：“洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜。”切诊29脉的宽度分类洪脉2、临床意义：主热甚（气分热甚）。里热内盛，气盛血涌故脉来洪。亦主虚证－－若洪大无力，则不主气分热盛，乃阴精耗竭，孤阳欲外越之兆。30(6)微脉1、脉象特征：极细极软，按之欲绝，若有若无。2、主病：气血虚甚，阳气衰微。正气将绝，鼓动无力，故脉微欲绝。《伤寒论》：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，……通脉四逆汤主之。”切诊31(7)细脉1、脉象特征：脉细如线，应指明显，按之不绝。《脉经》：“细脉，小大于微，常有，但细耳。”《诊家正眼》：“细直而软，累累萦萦，状若丝线，较显于微。”《濒湖脉学》：“小于微而常有，细直而软，若丝线之应指。”切诊32脉的宽度分类细脉2、临床意义：主气血两虚，诸虚劳损；主湿侵。1）气血不足：不能充盈脉道，则脉来细而无力。2）湿侵：脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻碍脉道，故脉细。33结合舌象来判断细脉的主证1234(8)散脉1、脉象特征：浮大无根，应指散漫，按之消失。2、临床意义：为元气耗散，脏腑精气欲绝。《濒湖脉学》：“至数不齐，涣散不收。”《诊宗三昧》：“其脉散者死。”脉理：阴衰阳消，心气不能维系血液运行。切诊35(9)虚脉1、脉象特征：举之无力，按之空豁，应指松软。是一切无力脉的总称。《脉经》：“虚脉，迟大而软，按之无力，隐指豁豁然空。”《三指禅》：“虚脉大而松，迟柔少力充。”。切诊36脉力度分类虚证2、临床意义：主虚证。血虚不能充盈，气虚不敛而外张。可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等。《诊家枢要》：“虚，气血俱虚之诊也，为暑，为虚烦多汗，为恍惚多惊。”37(10)实脉1、脉象特征：应指幅幅，举按皆然。是一切有力脉的总称。《濒湖脉学》：“浮沉皆得大而长，应指无虚幅幅强。”《诊宗三昧》：“实脉有力，长大而坚。”切诊38脉力分类实脉2、临床意义：主实证。邪盛正实，正邪相搏，气血涌盛脉道充满故实。凡邪气有余，阳热内郁所致高热谵语，腑实便坚，三焦火盛，食滞胁痛等，皆可见实脉。39(11)滑脉1、脉象特征：往来流利，如盘走珠，应指圆滑。《诊家正眼》：“滑脉替替，往来流利，盘珠之形，荷露之义。”《脉经》：“与数脉相似。”切诊40脉流利度分类滑脉2、临床意义：主痰饮、食滞、实热诸证。1）主痰饮：痰饮为阴滑之物，痰湿聚于体内，足使脉内阴液增加，血流如粒而现滑象。2）主食滞：宿食化热，气实血涌。3）主实热：正盛邪实，气血涌盛。41脉流利度分类滑脉主妇人的孕脉：气血充盛。《景岳全书》“妇女脉滑数而经断者，为有孕。”见于正常人：滑缓为平人之常，多见于青壮年，尤以女性明显。《景岳全书》“若平人脉滑而和缓，此自营卫充实之佳兆。”42(12)涩脉1、脉象特征：往来艰涩，如轻刀刮竹。《濒湖脉学》“如雨沾砂，如病蚕食叶。”《脉经》“细而迟，往来艰，或一止复来。”特点：脉管细、流速慢、不流畅。切诊43脉流利度分类涩脉2、临床意义：主伤精、血少、痰食内停，气滞血瘀。1）涩而无力－－伤精、血少。2）涩而有力－－实证（痰食积滞、瘀血）。气、血、食、痰阻碍脉道，脉行不畅。44(13)长脉1、脉象特征：脉体较长，超过寸关尺。《诊家正眼》：“长脉迢迢，首尾俱端，直上直下，如循长竿。”《濒湖脉学》：“长脉不大不小，迢迢自若，如循长竿末梢，为平；如引绳，如循长竿，为病。”“过于本位脉名长，弦则非然但紧张，弦脉与长争较远，良工尺度自能量。”，切诊45脉长度分类长脉2、临床意义：主阳证、实证、热证。多由邪气盛实，正气不衰，邪正搏击所致。《素问·脉要精微论》：“长则气治。”正常人气血旺盛，精气盛满，脉气盈余。46(14)短脉1、脉象特征：只现于关部，它部不显。李中梓：“两头低而沉下，中间突而浮起。”《濒湖脉学》：“不及本位，应指而回，不能满部。”2、临床意义：主气病。有力为气郁，无力为气损。气郁不能展，气虚不能鼓动故脉短。切诊47(15)弦脉1、脉象特征：端直以长，如按琴弦。《脉经》：“按之如弓弦状。”《脉诀刊误》：“状若筝弦，从直中过，挺然于指下，曰弦。”《濒湖脉学》：“如张弓弦，按之不移，绰绰如按琴瑟弦。”特点：脉管细、脉力强、两端绷紧，触手点长。切诊48脉的紧张度分类弦脉2、临床意义：主肝胆病、诸痛症、痰饮、疟疾等。弦为肝脉，为气机不畅之象。凡肝气胁痛、腹痛、冷痹、疝瘕、疟疾等多见弦脉。《内经》：“阳弦头痛，阴弦腹痛。”49脉的紧张度分类弦脉补充：临床上用“弦脉”来描述脉象的两种概念。1、指标准的弦脉：如琴弦状，主气滞等。2、指脉管粗硬：多用于描述老年人的脉管硬化，高血压病时出现的一种现象。属于生理性退化的一种征象。但这种弦象不能解释为气滞，它是因为肾水不足，不能涵养肝木所致的肝阳上亢征象。朱丹溪：“脉无水而不软也”。50(16)芤脉1、脉象特征：浮大中空，如按葱管。2、临床意义：失血。脉理：阴血不能维阳气，阳气浮散。《金匮要略》：“脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。”切诊51(17)紧脉1、脉象特征：脉形紧急，如牵绳转索。《脉经》：“如切绳状。”《诊家正眼》：“紧脉有力，左右弹指，如绞转索，如切紧绳。”切诊52脉的紧张度分类紧脉2、临床意义：主寒证、痛证、宿食。寒主收引，脉管内缩故紧。多见于寒邪内侵引起的伤寒发热，头痛咳嗽，心腹痛或胀满，呕吐泻利，阴疝痃癖等。《脉诀刊误》：“紧为寒为痛”。53(18)缓脉1、脉象特征：一息四至，来去有怠。有两种意义：1）脉管柔和，脉来和缓，有悠然之意。为有神，有胃之平脉。2）脉管纵使缓，脉来懈怠。《脉经》“去来亦迟，小快于迟。”主病：多由脾虚，或湿邪困阻。切诊54(19)革脉1、脉象特征：中空外坚，如按鼓皮。《濒湖脉学》“芤脉，弦而芤，如按鼓皮。”《医学实在易》“革脉外强”徐春甫：“革为皮革，浮弦大虚，如按鼓皮，内虚外急。”特点：脉管表面绷急、力强，按之中间空虚。切诊55脉的紧张度分类革脉2、临床意义：亡血、失精、半产、漏下等。革为精气内虚，气无所恋而浮越于外所致。《金匮要略》“妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”《伤寒论》“脉弦而大，弦则为减，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革。”56(20)牢脉1、脉象特征：实大弦长，沉取始得，坚着不移。李中梓：“牢有二义，坚牢固实之义，又深居在内之义。”《脉说》：“沉而有力，劲而不移，实大弦长，牢之体也。”2、临床意义：阴寒内盛，疝气症瘕。脉理：阴寒内积，阳气沉潜于下，故脉来沉而实大弦长。切诊57(21)弱脉1、脉象特征：极软而沉细《脉经》：“弱脉极软而沉细，按之欲绝指下。”《脉理求真》：“沉细软弱，举之如无，按之乃得。”特点：脉体小、脉位沉、脉力少、脉管软。58脉力分类弱脉主病：主阳气虚衰或气血俱虚阳虚不能温运，鼓动无力。多见于元气虚耗，阳气衰微之人。症见面白肢冷、气短少力、惊恐自汗、筋骨痿弱、遗精泄泻等。59(22)濡脉1、脉象特征：浮而细软，如絮浮水。《脉经》“极软而浮细。”特点：脉位浮、脉管细、脉力少、不甚流利。2、临床意义：主诸虚，又主湿。凡气虚，自汗，身倦乏力，短气等可见濡。切诊60(23)伏脉