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手外伤护理29区余荣荣一概述手外伤多为综合伤，常同时伴有皮肤、骨、关节、肌腱、神经和血管损伤，完全或不完全断指、断掌和断腕等也有发生。二手外伤的原因锐器伤利器伤钝器伤挤压伤三、病例介绍张军秀、男51岁于2017年10月13日11时51分急诊入院主诉：电锯伤致左腕部肿痛、流血、活动受限1小时诊断：1、左肌腱断裂（尺侧腕屈肌腱断裂，小指屈肌腱断裂）；2、左前臂尺神经断裂；3、左尺桡动脉断裂身体评估体温:36.8℃脉搏:72次/分呼吸:18次/分血压:125/70mmHg。神清，左前臂掌侧可见一约伤口，长约8cm，伤口内可见左尺侧腕屈曲肌腱断裂，左小指屈曲肌腱断裂，伤口内可见尺神经断端，左无名指及小指麻木，感觉障碍。伤口内可见尺动脉断端，无搏动性出血。左腕掌侧可见伤口，长约6cm，深及皮下组织。左手掌桡侧可见伤口可见长约6cm，伤口挫伤明显，左手指末梢血运存在，左手无名指及小指屈曲活动受限。辅助检查左腕部正侧位片（门诊）：左尺桡骨骨质未见明显异常。诊疗计划1、完善相关检查：如血常规、血生化、心电图检查，了解患者情况。2、拟急诊行外伤清创、神经血管探查、肌腱、肌肉缝合术等。3、术后止痛，预防破伤风，头孢替安预防伤口感染，胸腺五肽增强免疫力，弥可保、腺苷钴胺营养神经等补液支持对症治疗，艾瑞昔布止痛，达肝素钠抗凝治疗。患者于2017年10月13日13时50分送手术室在臂丛神经阻滞麻醉下行“左腕开放性损伤清创缝合+尺神经吻合+尺动脉断裂伴缺损结扎+尺侧腕屈肌腱、小指屈肌腱吻合+石膏托固定术”，术毕于18时15分安返病房。术后至今，患肢左前臂石膏托固定外观，手术切口敷料外观干燥，手术切口对合良好，无渗血、渗液，左手第4、5指呈屈曲畸形，末梢血运、感觉较健侧明显减弱，余肢体未见明显异常。继续予以抗感染、营养神经、止痛等对症治疗。四、存在的护理问题1.恐惧与焦虑与手术有关。2.疼痛与手术和创伤有关。3.有感染的危险与组织损伤有关。4.功能锻炼主动性差与手术创伤及疼痛有关。5.知识缺乏与缺乏术后康复知识有关。五、相关护理措施1、体位护理病人取舒适的卧位，患肢用垫枕抬高，略高于心脏水平，以促进静脉血的回流，减轻肿胀，病人坐位或站立时应将患肢用前臂吊带悬吊于胸前或上举患肢。2、应密切观察患肢手指末端皮肤的色泽、温度、弹性、感觉等情况，如发现皮肤苍白或发绀、皮温低、显著肿胀或指腹萎陷等，应及时报告医生，还要密切观察伤口敷料有无松脱、移位、渗出及渗出物的颜色、性质等情况。3、环境要求要求室内温暖、安静、舒适，温度应维持在25℃左右，湿度保持在20%—60%，每日紫外线灯照射2次，每次20分钟，限制家属探望次数及时间，防止交叉感染。4、饮食护理由于伤口疼痛、心情焦虑等原因，患者食欲差，进食少，体质虚弱。应向患者说明饮食的重要性，鼓励患者患者进高热量、高蛋白、多纤维素等易消化食物，以提高手术耐受性。5、心理护理经常巡视病房，与病人交谈，使其感受到医护人员的热情，以便了解病人的心理状态及与病情有关的思想情绪，及时发现病情的动态信息。如术后可能由于疼痛及不知道术后效果如何，病人常出现焦虑不安、情绪不稳定现象，此时应耐心地启发和疏导病人，使其配合治疗，激发其战胜疾病的信心和勇气，以达到预期效果。6、疼痛护理和禁烟指导疼痛、精神紧张是引起血管痉挛导致血管危象的重要因素，耐心细致地向患者解释，让患者在疼痛时就要告诉医生，采取止痛措施，术后3天常规使用止痛药，执行各种治疗、护理操作时要轻柔，以减轻或避免疼痛，同时注重心理护理，消除患者的紧张心理。术后绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸烟，手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。因此，为了你自己和他人的手指存活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。术后功能锻炼一般于伤后2周左右，创口缝线已经拆除，当医师说明可以活动锻炼时，可进行主动握拳和伸指的锻炼，以中指为中心，各指外展和内收，以及以拇指为中心的对掌活动。在指关节活动中，可用健侧手的拇指按在患侧手指的背侧，健侧的第2、3指放在患指掌侧固定近端指节，以便使该指节的远端关节能更有效地进行主动锻炼，也可利用简单物体帮助锻炼，以增加患者锻炼的兴趣和效果，如揉核桃、乒乓球或健身球以锻炼手指的屈、伸、外展、内收和协调运动。六、潜在并发症的预防（1）感染：①患者入院后，注意保护患手，避免或防止污染程度增加；妥善固定患肢，防止加重损伤。②术前认真细致地备皮。③及时应用破伤风抗毒素和广谱抗生素。（2）关节活动障碍：①手指尽量制动在功能位。②尽量缩小固定范围和缩短固定时间，如血管吻合后固定2周，肌腱缝合后固定3～4周，神经修复后固定4～6周。③一旦拆除固定，及时进行患肢功能锻炼，以免造成关节僵直。（3）肌肉失用性萎缩：①患肢充分进行肌力锻炼。②新近修复的肌腱肌肉，在静息约2周后应随着缝合处抗扩张强度的恢复而逐渐开始由轻而重的主动收缩。七、健康指导（1）讲究卫生，及时修剪指甲，保持伤口周围皮肤清洁（2）注意营养，以利神经、血管的修复（3）坚持康复训练，改善手部功能（4）避免再次损伤（烫伤、碰伤、冻烧伤等）（5）定期复诊①神经损伤病人，3周时复查一次，此后每隔3个月复查一次。②肌腱损伤病人，出院后3周复查，以后可在1个半月、3个月、6个月复查。谢谢！