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张学登一.概述二.手指血管的解剖应用三.断指的类型四.断指再植的适应证五.断指再植手术操作程序六.显微血管的吻合七.再植术后的处理手指离断不仅影响手指功能，而且因为手的完整性的破坏，对人的心理造成严重伤害。因此，将离断的手指接活恢复其原状，具有十分重要的意义。断指再植是一项比较细致和高难度的工作。熟练掌握创伤和血管外科的基本知识，有助于断指再植技术水平的提高。断指再植是否能够成活的关键，是血管修复的数量和质量。（一）手指动脉每个手指均有掌侧和背侧对称分布的4条动脉，即2条指掌侧固有动脉和2条指被动脉，分别与同名的神经伴行，形成指掌侧和背侧血管神经束。实际上，具有临床意义的是2条指掌侧固有动脉，指背动脉除拇指外一般均很细小。1.拇指动脉：拇指动脉供应为多源性，以拇主要动脉为主。2.示、中、环、小指动脉：指固有动脉，指背动脉。（二）手指静脉手指的静脉分为浅静脉和深静脉，浅静脉是主要的回流静脉。不同的分类方法采用了不尽相同的分类依据，损伤程度时断指分类的重要依据，根据损伤程度，可将断指分为两类：（一）完全性离断：离断的手指远、近两断端之间完全分离，无任何组织相连，或仅有少许损伤严重的组织相连，而在清创时又必须完全切除才能再植者，为完全性离断。（二）不完全性离断：伤指断面仅有肌腱相连，残留的皮肤不超过周径的1/8，其余组织包括血管均断裂或栓塞，伤指的远端无血液循环或严重缺血，不进行血管修复、重建血液循环，将引起断指坏死者为不完全性离断。（一）断指的条件离断的手指两断端较整齐，指休无明显挤压伤及多发骨折，此类断指基本上可进行再植。（二）伤因分析1.切割伤：一般由刃器、玻璃等切割造成的手指离断，断面干净整齐，适合于再植。2.电锯伤：断面常有最值缺损，创面参差不齐，骨质可有局部劈裂。两断端清创除去0.5cm左右组织后施行再植。伤指虽有较多短缩，但成功率较高。3.冲压伤：断面多数较整齐，根据具体情况评估再植条件。4.砸压伤：手指的骨骼和软组织损伤严重，再植的可能往往较少。5.撕脱伤：伤情较复杂，可利用相邻手指的血管、神经、肌腱移位吻接法进行再植。（三）指别拇指占整个手功能的40%-50%。拇指外伤性离断后，若无明显挫灭伤，应努力试行再植。示、中、环、小指可与拇指相对来完成手的捏握功能，任何手指的损伤，都会丧失手功能的完整性。因此，凡有条件再植者应进行再植。（四）断离平面目前，断指再植平面可达指甲中段以远水平。（五）再植时限目组织耐受缺血的时限，至今为止尚无定论。缺血时间延长，再植成活率回减低。临床上，已有伤后96小时能再植成活的报道。虽然离断手指经妥善保存可延长再植时限，但临床上应尽快再植。（六）损伤程度一般来说，不完全性离断较完全性离断手指伤情较轻，但也不尽然。（七）年龄因素青壮年的断指，应努力再植。老年人断指患者，应从严掌握适应症。小儿断指，要积极再植。（八）断指保存情况妥善保存可延长再植时限，为断指再植成活创造条件。（九）全身情况应考虑全身情况是否行手术治疗。断指再植的步骤，目前多数医生采用顺行法进行再植：断指清创—骨关节内固定—伸、屈指肌腱缝合—指背静脉吻合—指背皮肤缝合—指神经缝接—指固有动脉吻合—掌侧皮肤缝合。手术过程：1.清创术：是处理开放损伤的基础。2.骨关节内固定：骨端要对合准确，断面要紧密接触，固定牢固。3.肌腱修复：一般先缝合伸指肌腱，后缝合屈指肌腱，便于调节肌腱张力。4.血管修复：包括静脉的修复和动脉的修复，是断指再植成活的关键。5.修复指神经：使再植手指恢复感觉。6.皮肤的修复：应强调一期闭合伤口。7.包扎与固定：指断外露，以便观察肤色及测量皮温。早断指再植手术，血管吻合的质量是手术成功的关键。(一)显微血管的组织解剖手部血管虽细，但管壁的内膜、中膜、外膜三层结构却较明显。（二）血管吻合的条件1.修建血管2.观察血流3.张力适当4.适宜的管径（三）显微血管吻合技术1.血管吻合的操作程序和注意事项（1）严格彻底地清创及分离血管（2）修正血管断端（3）冲洗断端管口（4）冲洗断端管口2.显微血管的缝合方法（1）血管断端缝合术：两定点缝合法三定点缝合法：在血管周径上，每隔60°作一针缝合，形成等距的三定点牵引。（2）血管段侧缝合术（3）血管套叠缝合法（4）套管吻合法（5）黏合吻合法3.血管移植（1）自体小静脉移植（2）自体小动脉移植（一）注意全身情况及时补充血容量：患者经创伤和长时间再植手术后，失血较多，术后要抓紧时间补充容量，纠正贫血，密切注意有无毒血症发生和急性肾衰竭的症状。（二）应用抗生素预防感染（三）抗痉挛药物的应用：常用的抗血管痉挛药物有罂粟碱。（四）抗凝药物的应用：小分子量肌肉注射肝素制剂，给药方式简单，不良反应少。（五）局部处理：术后应使用厚而松软的敷料包扎伤口，外固定物不能包扎太紧。密切观察局部血液循环。谢谢！