基层版中国高血压防治指南

高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军农村60%城镇社区30%大医院10%2000万人6000万人1.2亿人基层指南目录•第一节、高血压的检出•第二节、高血压的诊断与评估•第三节、高血压的治疗•第四节、高血压预防和教育•第五节、高血压的管理•第六节、高血压患者的双向转诊•第七节、高血压防治工作考核及评估高血压检出1.高血压常见症状，称“无声杀手”；2.建议成人每2年测血压一次；3.机会性筛查；4.重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群:BP130-139/85-89;肥胖5目标：提高人群高血压知晓率自测血压•自我测量血压简称自测血压。•推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。•正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压值低于诊所血压值。•自测血压有利于提高治疗依从性。高血压的诊断评估•高血压定义•高血压诊断•高血压鉴别诊断—排除继发性高血压•高血压检查评估•危险分层表1血压水平的定义和分级•级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）•正常血压120和80•正常高值120～139和/或80～89•高血压≥140和/或≥90•1级高血压（轻度）140～159和/或90～99•2级高血压（中度）160～179和/或100～109•3级高血压（重度）≥180和/或≥110•单纯收缩期高血压≥140和90•注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；•单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%）常见继发性高血压：•慢性肾脏病•肾动脉狭窄•原发性醛固酮增多症•嗜铬细胞瘤•大动脉疾病•药物引起的高血压•睡眠呼吸暂停综合征•皮质醇增多症图1初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140和（或）舒张压≥90收缩压140且舒张压90收缩压≥140和（或）舒张压≥90收缩压140且舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善按患者的心血管危险绝对水平分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危高危≥3个危险因素靶器官损害并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低2中5高简化危险分层高血压分级危险因素（SBP/DBP）（RF）靶器官损害临床疾患1级：140-159/·年龄≥55岁90-99·吸烟2级：160-179/·血脂异常100-109·早发心血管家族史3级：180/·肥胖或腹型肥胖110·左室肥厚·脑血管病·颈动脉增厚·心脏病·血肌酐轻度升高·肾脏病·周围血管病·视网膜病变·糖尿病高血压患者危险分层的评估指标（1）•询问病史和简单体检：基本要求常规要求•测量血压，分为1、2、3级＋＋•肥胖：BMI≥28Kg/m2或腰围男≥90cm，女≥85cm＋＋•性别，年龄＋＋•正在吸烟＋＋•已知血脂异常＋＋•缺乏体力活动＋＋•早发心血管病家族史＋＋•脑血管病病史＋＋•心脏病病史＋＋•周围血管病＋＋•肾脏病＋＋•糖尿病＋＋高血压患者危险分层的评估指标（2）实验室检查基本要求常规要求•空腹血糖≥7.0mmol/L－＋•心电图（左室肥厚）－＋•血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL）－＋•尿蛋白－＋•尿微量白蛋白≥30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比≧22mg/g:－＋•空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.3mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/－＋•眼底出血、视乳头水肿－＋•X线胸片左心室肥厚－＋•超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚)－＋•动脉僵硬度（PWV＞12m/s）－＋•其它必要检查－＋•－：选择性检查项目；＋：应当检查项目；基本要求：最低要求完成的检查高血压治疗目标•高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；•目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（＞65岁）患者的收缩压降至150/90mmHg以下,如能耐受,可进一步降低140/90mmHg；一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低。•在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压治疗（一）高血压非药物治疗1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：•小剂量开始•合理联合、兼顾合并症•24小时平稳降压，尽量用长效药•个体化治疗降压药选择①医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情况选择药。②首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。③考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。常用降压药种类①常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、β阻滞剂。②以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有α受体阻滞剂和其它降压药。③根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则，固定复方制剂①为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压。②优点是使用方便，改善治疗依从性③缺点是不易调整剂量④注意相应组成成份的禁忌症及不良反应C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压血压160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg和高于目标血压20/10mmHg高危患者对象：第一步血压未达标第二步血压未达标加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药单药治疗联合治疗↓↓联合用药方式•采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量•采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。•传统复方制剂：复方降压片、降压0号、珍菊降压片；表7基层小剂量两种药联合方案（范例）价格低廉药物的组合方案价格中上药物的组合方案C+D方案：尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪；A+C或卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；非洛地平+卡托普利；贝那普利+氨氯地平；福辛普利+氨氯地平C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；拉西地平+依那普利；缬沙坦+氨氯地平；左旋氨氯地平+氯沙坦；硝苯地平+坎地沙坦；C+B方案：尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔氨氯地平+比索洛尔；非洛地平+美托洛尔；A+D或吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪氯沙坦+氢氯噻嗪；贝那普利+氢氯噻嗪缬沙坦+氢氯噻嗪；厄贝沙坦+氢氯噻嗪；D+A方案：吲达帕胺+依那普利吲达帕胺+替米沙坦；注：A：ACEI或ARB；B：小剂量β阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；此表7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。厄贝沙坦/氢氯噻嗪双重排钠扩血管，协同增效强效降压孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009安博诺厄贝沙坦氢氯噻嗪阻断AT1受体抑制水,NA+重吸收降低血管平滑肌细胞内NA+含量扩张外周血管抑制醛固酮释放,促进排NA+促进水,NA+排泄,降低血容量扩张外周血管强效降压968例高血压患者药物洗脱1-2周2周安博诺1片/d2周安博诺1片/d(安博诺1片+厄贝沙坦150mg)/d安博诺2片/d(72例)安博诺1片/d(637例)(安博诺1片+厄贝沙坦150mg)/d4周多中心、开放、单一治疗组研究结果：观察患者的不同时间血压变化、达标率以及不良作用。孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗中国高血压患者的达标率研究目标血压:DBP85mmHg(安博诺1片+厄贝沙坦150mg)/d211例第1周第8周-12*-22*-0-5-10-15-20厄贝沙坦/氢氯噻嗪起效迅速第1周降低收缩压达12mmHg，第8周降低收缩压达22mmHg*与治疗前比较P0.01与基线相比收缩压下降(mmHg)孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.第2周78.8%1007550250血压达标*率(%)厄贝沙坦/氢氯噻嗪第8周时降压达标率高达94%88.4%94.4%*血压达标指舒张压(DBP)＜90mmHg第4周第8周孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.表8基层高血压降压药物选用参考方案（范例1）1级高血压：(低危)第一套选用方案第二套选用方案①尼群地平10mg，每日2次①氨氯地平2.5~5mg，每早1次②依那普利10mg，每日1次②非洛地平缓释片5mg，每早1次③硝苯地平10～20mg，每日2~3次③贝那普利10~20mg，每日1~2次④复方降压片1～2片，每日2~3次④拉西地平4mg，每日1次⑤珍菊降压片1～2片，每日2~3次⑤硝苯地平缓释片20mg每日1~2次⑥卡托普利12.5~25mgmg，每2~3次；⑥氯沙坦50~100mg，每日1次⑦降压0号1片，每日1次；⑦缬沙坦80~160mg，每日1次⑧氢氯噻嗪12.5mg，每早1次；⑧替米沙坦40~80mg，每日1次⑨吲达帕胺1.25~2.5mg每日1次；⑨比索洛尔2.5～5mg，每日1次⑩美托洛尔12.5~25mg，每日1~2次；⑩左旋氨氯地平2.5mg，每早1次⑾复方卡托普利1～2片，每日2次；⑾硝苯地平控释片30mg，每日1次（12）福辛普利10mg，每日1次（13）赖若普利5～10mg，每日1次适用低收入患者基层高血压降压药物选用参考方案（范例2）2级高血压：(中危)第一套选用方案第二套选用方案①尼群地平10～20mg，每日2次；①氨氯地平2.5~5mg+替米沙坦40mg，每早1次②依那普利20mg，每日2次；②非洛地平缓释5mg+氢氯噻嗪12.5mg每日1次③氨氯地平5mg，每早1次；③贝那普利10mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次④非洛地平缓释5~10mg，每早1次；④拉西地平4mg+美托洛尔12.5~25mg，每日1次⑤左旋氨氯地平2.5~5mg，每早1次；⑤氨氯地平2.5~5mg+复方阿米洛利半片,每早1次⑥降压0号1～2片，每日1次；⑥尼群地平20mg+卡托普利25mg每日1~2次⑦贝那普利20mg，每日1~2次；⑦氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次⑧硝苯地平缓释片20mg，每日2次；⑧缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次⑨替米沙坦80mg,，每日1次；⑨厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次⑩缬沙坦160mg，每早1次