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乳腺疾病•目的•1.熟悉乳房视诊的内容及意义、乳房触诊的方法，腋窝淋巴结的分组、乳头溢液、淋巴及引流途径的病因和常用乳房特殊检查方法。2.熟悉急性乳腺炎的病因、临床表现、治疗原则及切开引流的注意事项。目的3.熟悉乳腺囊性增生病、乳房纤维腺瘤的临床特点和处理。4、掌握乳腺癌的临床表现、临床分期和治疗原则5、了解乳房肿块的鉴别诊断要点。乳房的解剖乳房由乳腺腺体，脂肪组织和纤维结缔组织构成。位于胸前壁2-6肋间，内缘达胸骨旁,外缘达腋前线，上外侧可延伸至腋窝形成乳腺尾叶(Spence腋尾部)。女性乳房矢状面乳管切面图乳房的淋巴回流一、腋窝淋巴结：75%乳房淋巴回流——胸大肌外侧缘淋巴管——到腋淋巴结，总数约30-60个——锁骨下腋淋巴结——锁骨上腋淋巴结部分乳房上部淋巴液——胸大、小肌间淋巴结——锁骨下腋淋巴结——锁骨上腋淋巴结乳房的淋巴回流•二、胸内引流：约25%的乳房内侧淋巴液——胸骨旁淋巴结。•三、一侧乳房淋巴液——皮下交通淋巴管——对侧乳房。•四、乳房深部淋巴液——腹直肌鞘和肝镰状韧带——肝。腺小叶及周围组织结构模式图乳房的血液供应和淋巴引流乳房的血液供应和淋巴引流乳房的血液供应和淋巴引流腋窝淋巴结分组中间组内乳区外侧组内侧组乳腺癌的淋巴转移途径乳腺的生理乳腺的生理活动是受垂体激素、肾上腺皮质激素和性激素制约的、作为靶器官，乳腺在青春期、月经期、妊娠哺乳期及绝经期都受机体内分泌的影响。乳房检查应行有次序的全面检查视诊：乳房大小、形态，是否对称；乳头是否对称，有无内陷、抬高、偏移、溢液及糜烂；皮肤有无酒窝、桔皮征；皮肤颜色、水肿、静脉扩张、溃疡、有无上肢肿胀。乳房检查•外下、内下、内上各象限及中央区全面检查。先查健侧，后查患侧。触诊•乳房外上（包括腋尾部）、•腋窝淋巴结，中央组淋巴结——胸肌组淋巴结——肩胛下组淋巴结——锁骨下及锁骨上淋巴结。辅助诊断X线干板及钼靶照相为诊断直径0.5cm的小癌创造了条件。且出相快，成本低，X线照射剂量低，诊断准确率可达95%左右，是目前术前诊断率较高的检查方法。恶性肿瘤表现为形态不规则，密度不均匀，边界不清，边缘有毛刺的块影，病灶内可有微钙化点。X线下肿块放大，定向穿刺或切取活检等技术，显著提高乳癌的早期诊断率。钙化灶ChenSC,etal.BJR2003钙化点乳腺导管造影术乳腺导管造影术可清晰显示乳管内病变的部位及范围,弥补平片之不足，尤其对乳头溢液而体检无肿块，X线检查无钙化及其他体征的病例有较大的诊断价值。乳腺导管造影乳腺导管扩张、僵硬、缺损CT：分辨率高，增强可发现的2mm的微小癌灶及肿大的区域淋巴结。MRI：也有用于乳癌的诊断，但临床价值有待探讨。B超无损伤，可重复检查，鉴别肿块是实质还是囊性，对囊性肿块诊断率高达90%以上，对X线不能清晰显影的致密型乳腺组织，有较高的分辨率，但对1cm的肿块较困难。超声检查优点•适用于任何年龄、任何乳房类型、任何类型肿瘤；•无创、无放射线、可重复性强；•探查无盲区；•血流探测有助于辨别良恶性肿瘤钙化灶乳腺导管纤维内视镜选用0.45mm～0.75mm的纤维内镜，对导管内病变的诊断远优于溢液细胞涂片检查和导管造影检查。乳管镜检查•可观察５－８cm•乳管分为：乳头内乳管、主乳管分支乳管、末梢乳管•主乳管1-2cm后开始分支导管内乳头状瘤•可见球形、半球形或菜花样肿物，•可致管腔闭锁导管内癌•灰白色不规则隆起，沿管壁纵向伸展•表面有点状出血及糜烂细胞学检查准确率达90%以上，敏感性97.2%,特异性92.4%,但对1cm肿块穿刺困难，有一定的假阳性（约0.2-1.2%），假阴性率。为术前定性最重要诊断手段，必须取材准确。针刺活检可以触及肿块时，通常用此活检a.细针穿刺细胞学检查——用针从肿块中抽取细胞或液体b.空心针穿刺组织学检查——取一小块组织样本影像引导活检不能触及肿块时，在超声波或X-线的帮助下，通常能用活检针或真空泵抽取活组织病检。外科活检外科手术完整切除肿块，行病理学检查急性乳腺炎•急性乳腺炎（acutemastitis）是乳腺的急性化脓性感染，病人多是产后哺乳的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后3—4周。•一、病因•1、乳汁淤积•2、细菌入侵•二、临床表现临床表现•局部表现•局部红肿，疼痛呈蜂窝织炎的表现—数天后形成脓肿。•全身表现•寒战、高热、脉搏加快、患侧淋巴结肿大，白细胞计数明显增高，感染严重的形成脓毒血症。乳房脓肿乳房脓肿的切口及引流治疗•原则是消除感染、排空乳汁。•1、全身应用抗菌素，早、广、足。四环素、氨基糖苷类、磺胺药和甲硝唑等药物影响婴儿，避免使用，青霉素、头饱菌素和红霉素为安全。•2、脓肿切开引流。口大、无隔、通畅。•3、一般健侧不停止哺乳，但患侧应停止•哺乳，并吸尽乳汁。•4、感染严重，脓肿引流—乳瘘，停止哺乳预防•1、避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。•2、乳头有破损或皲裂要及时治疗。•3、注意婴儿口腔卫生。乳腺囊性增生病也称慢性囊性乳腺病，简称乳腺病（mastopathy）是与内分泌功能紊乱密切相关的增生性疾病。乳腺组成成分增生，本质非炎症，非肿瘤，是30-50岁妇女的常见病，在乳腺疾病中有特殊意义，其地位仅次于乳癌。乳腺增生症的发病率近代文献报告尸检有乳腺增生的妇女有58-89%，发达国家1/3妇女患此病，X线普查发现87.1%有乳腺病，国内一组调查，30岁以上发病率达38.8-49.3%。有症状者50%，城市高于农村。潜在危险性本病十分常见，发生率10%～50%以上不等，常与乳腺癌并存，有作者认为是乳腺癌的高危因素之一。重度不典型增生者其中约10%发生癌变，癌变率较常人高5～18倍，是很重要的癌前病变。病因与女性激素紊乱有关，雌激素水平升高，孕激素水平下降或缺乏，造成乳腺增生复原的周期异常，发生纤维化。此外与环境、应激、饮食、月经及孕产等情况亦有关。病理表现多样，共同特点是乳腺组织实质部分的细胞数量增多，组织形态变异。不同类型，不同时期的病变可不同比例地存在于同一患者的腺体中。乳腺增生的病理1、小叶增生型早期病变，小叶数目增多、增大、小叶内导管增生或上皮呈乳头状增生突入管腔。2、纤维腺瘤型增生与退行现象并存，除小叶增生外，纤维组织也有不同程度增生并有胶原纤维出现，可发展为纤维瘤样结节。3、乳腺囊肿型小叶末梢导管上皮增生，管腔极度扩张，形成大小不等的囊肿。1、乳痛常为最早的临床症状，25～45岁妇女多见，周期性疼痛为主要特征，月经前加重,多为胀痛、隐痛，可向上臂、腋窝、肩背部放射。乳腺增生症的临床表现2、乳房肿块常见，双侧外上限为主，颗粒感或结节状、索状。肿块随月经周期缩小,变软或增大、变硬。部份患者可触及质软、光滑的球型肿块（囊肿）。3、乳头溢液约6.5～20%患者月经前有乳头溢液，血性溢液较少见。乳房触诊乳房轻触痛，肿块多发，可局限或分散于乳内，可触及边界不清的片状增厚腺体组织或弥漫性结节状颗粒，硬度不一，质韧，与皮肤和深部组织间无粘连，可推动，经前期增大、经后缩小，部分有乳头溢液，为淡黄或棕黄色。乳腺病的诊断1、临床诊断多无困难。2、可疑恶变者可行细针穿刺细胞学检查或肿块切除病理学检查。1、软坚散结中成药。2、溴隐亭、丹那唑、三苯氧胺、维生素E等，调节激素水平。乳腺增生症的药物治疗手术治疗主要用于病变不能排除恶性变，症状严重，影响工作、生活，久治无效者。乳房纤维腺瘤•病因•小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高。•临床表现多见于20—25岁的女性，好发于乳房的外上象限，约75%为单发，少数为多发。肿块质硬，表面光滑，活动，生长缓慢，无自觉症状，月经周期与肿块的大小无关。治疗•乳房纤维腺瘤为良性病变，很少恶变，但有肉瘤变的可能，需行手术切除。乳管内乳头状瘤（intraductalpapilloma）•多见于经产妇，40—50岁为多，75%发生在大乳管近乳头的壶腹部。•临床表现•乳头溢液，溢液为血性，暗棕色或黄色液体，肿瘤小常不能触及，偶有较大的肿块。•治疗•手术切除。恶变率6%—8%。乳房肉瘤（breastsarcoma）•是少见的恶性肉瘤，包括间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤、淋巴肉瘤、叶状囊肉瘤。•常见于50岁以上的妇女，表现为乳房肿块，体积可较大，但有明显的界线。•腋淋巴结转移很少，肺、纵隔和骨转移为主。•治疗手术单纯乳房切除。乳腺癌（breastcancer）乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，近年来发病率逐渐增高，发病年龄40—50岁较高。我国虽非乳腺癌的高发地区，但在某些大城市，如北京、上海、天津等地，乳腺癌的发病率已超过宫颈癌，居女性恶性肿瘤发病率的首位，成为危害妇女健康的主要肿瘤。乳癌病因尚不清楚，一般认为与下列因素有关：1、内分泌因素：多认为与性激素水平失衡有关，如月经初潮12岁；绝经60岁；服用避孕药史8~10年以上等。此外与肾上腺皮质激素，甲状腺素等有一定关系。乳腺癌的病因2、遗传因素：病变有较明确的家族倾向，母系有乳腺癌者，人群发病率较对照组高一倍。3、免疫因素：约1/3乳腺癌患者有不同程度的免疫缺陷。4、病毒因素：在动物实验中已经证实，在人类尚不明确。5、其他：外伤刺激、良性病恶变、对侧乳腺癌等。乳腺癌的高危因素1、月经初潮早，于12岁以前；2、无生育哺乳史；3、高龄初产（35岁以后第一胎）；4、对侧有乳癌、有乳癌家族史；5、长期服用避孕药。6、营养过剩、肥胖、脂肪饮食。病理类型•1、非浸润性癌导管内癌，小叶原位癌，乳头湿疹样乳腺癌。早期，预后较好。•2、早期浸润性癌早期浸润性导管癌，早期浸润性小叶癌。早期，预后较好•3、浸润性特殊癌乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌鳞状细胞癌等。•4、浸润性非特殊癌占80%，预后较差，浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、乳管增生非典型乳管增生（ADH）非浸润性乳腺导管癌（Noninvasivebreastcancer）浸润性乳腺导管癌（Invasivebreastcancer）乳腺癌转移途径直接浸润直接侵入皮肤、筋膜、胸肌等周围组织。血行转移直接侵入血循环、转移至肺、骨、肝等远处器官。淋巴转移为乳腺癌转移的主要途径胸大肌外侧缘淋巴管锁骨下淋巴结胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结胸导管或右淋巴导管血循环腋窝淋巴结临床表现•无痛肿块•肿块质硬，表面不光滑，边界不清。•累及Cooper韧带—酒窝征•侵及乳管—乳头扁平、回缩、凹陷。•皮下淋巴管受侵—桔皮样改变。•腋窝淋巴结肿大，融合成团。•转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状。特殊类型的乳腺癌1、炎性乳腺癌（inflammatorybreastcarcinoma）少见，发展迅速，预后差。皮肤呈炎性改变，皮肤红肿、水肿、增厚、粗糙、表面温度增高。2、乳头湿疹样乳腺癌（Paget，scarcinomaofthebreast）少见，恶性程度低，发展慢。乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡。酒窝征桔皮征皮肤改变乳头糜烂经久不愈乳头内陷男性乳腺癌乳腺癌的诊断体检、超声或X线拍片、细胞学等三联检查对于可触及肿块的病变能获准确的诊断，三联一致时，诊断准确率可达100%。鉴别诊断•1、纤维腺瘤•2、乳腺囊性增生病•3、浆细胞性乳腺炎，无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。乳房皮肤呈急性炎症改变，抗炎治疗。•4、乳腺结核好发于中、青年女性。病程长，发展缓慢。局部切除，抗结核治疗。乳腺癌国际分期•T0：原发癌瘤未查出。•Tis：原位癌•T1:癌瘤长径2cm。•T2：癌瘤长径2cm。癌瘤长径5cm。•T3:癌瘤长径5cm。•T4:癌瘤大小不计,但侵及皮肤或胸壁,炎•性乳腺癌乳腺癌国际分期•N0:同侧腋窝无肿大淋巴结。•N1；同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。•N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。•N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。•M0：无远处转移。•M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。乳腺癌国际分期•0期：TisN0M0•1期：T1N0M0•2期：T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0MO•3期T0-2N2M0，T3N1-2M0，T