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“新三甲”医院迎评策略山东大学第二医院周庆博2013年7月2011年7月16日，我举行等级评审动员大会，以10-15天为一个时间节点，制定冲刺阶段迎评工作日程2011年4月，《三级综合医院评审标准（2011年版）》发布，全面解读标准并组织培训和落实2011年11月5日，评审前最后一次动员部署；10日—11日，我院接受试评2010年8月，参照卫生部评审标准（征求意见稿）制定迎评工作方案，明确奖惩办法2011年9月1日，邀请3位负责起草标准的专家对我院进行指导检查，认清了差距2011年9月5日，对专家发现的问题进行反馈，兑现奖惩措施，再次动员部署2011年9月至11月，冲刺阶段。反复检查、整改、提高22009年，成立评审办公室等级评审迎评过程监督检查整改提高系统分析、持续改进制定方案申请评审解读标准（多达5轮）领导决心全员参与核心团队协作改进基本条件要点！（医院、部门、科室）PCAD等级评审迎评过程评审参观2011年11月12日通过“新三甲”评审截止2012年12月6日，共计接待17个省、市、自治区（包括山东省）的154家医院（240余家），累计2700余人次。其中省外56家医院（53家三级医院、3家二级医院）。承办山东省医院评审培训班一次，参会医院47家，培训209人；承办山东省神经内科等级评审培训班一次，参会医院40家，培训120余人。参观交流医院分布“新三甲”等级评审的特点与要点？1首先从何处开始着手准备等级评审？2如何现场迎接等级评审？4您最关心的问题如何又快又好地完成评审准备？3评价标准突出“以质量为核心”。虽然评价的主题是质量、安全、服务、管理、绩效，但“质量”仍然是核心。评审标准从技术、服务、环境、功能等多维度评价医疗质量，涵盖了医疗质量的多元化特点。医院评审所涉及的内容涵盖了病人实际治疗与护理的整个过程，并以追踪回顾性的方式来评价关键性的医疗服务程序，确保在所有医疗服务环节上都需符合患者安全原则。全面、系统化的管理。评审标准的核心价值观是“以病人为中心”。尊重患者的监督权、参与权、知情权和隐私权，保护患者权益，力求引导医院提供令患者更加满意的医疗服务。评审标准强调建立持续改进机制，将过程与结果评价相结合。以构建医院各方面评审内容的持续改进机制为特点，即评审的重点不在于某些指标是否达到，而是不断发现问题、解决问题的持续改进机制是否建立，避免仅由评审行为本身引发的短暂的质量提高现象。是一个动态的评价。四大特点新三甲评审的四大特点职能部门迎评策略设计与规划工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调临床专家现场追踪发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点，保证逐一条款落实医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：日日检查、事事改进抓好落实、不断督导，文档材料体现持续改进对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓职能部门迎评策略“谋事在人”：重点部门必须保证人力充足，自2011年7月至11月评审结束，医务部基本保持每天20人在工作。“成事在天”：重点部门人员每天工作时间到晚上八至九点，仅国庆节放假四天，保证一天的任务在当天完成。“天天做成事，事成在天天”职能部门迎评策略首先完善修订制度、规范优化流程——大部分“C”要求1修订职能部门修订（单一或多部门协作）2讨论相应的委员会讨论完善3审定院长办公会审议通过4公示正式发文、全院知晓修订完善了400余项医院管理制度和380余项医院岗位职责明确了28个职能部门166个岗位职责，明确了125项工作流程建立文档与督导检查齐头并进—达到“B”的要求检查督导痕迹落实整改措施监管文档资料评审条款的“B”要求职能部门建立大量的监管文档资料在督导检查中务必留有工作痕迹定期对检查内容进行评估分析，制定整改措施抽选临床专家全脱产质量检查：抽选6名临床专家，配备6名联络员，由职能部门培训后，对照标准对全院所有临床医技科室进行全面检查，每个检查组每天检查时间不少于4个小时，检查时，除手术、门诊情况外，科室正主任、护士长、科室质量管理员必须全程陪同。整个迎评期间用28天时间对临床科室进行了三轮全覆盖检查。护理部成立护理专业检查组，负责对全院护理工作的检查。领导小组每天听取专家组反馈意见，要求职能部门当天拿出改进措施和指导意见，当日统一以纸质形式发放到临床医技科室，负责人签收后科内存档，并及时按照要求整改落实。建立文档与督导检查齐头并进——达到“B”的要求抓好落实，不断督导，持续改进—达到“A”的要求PLANDOCHECKACTION5、对策实施落实责任人，实施方法步骤6、检查效果7、总结经验并进行标准化8、今后打算4、措施计划3、原因分析2、找原因1、分析现状找问题标准要求运用质量管理工具不断改进医疗质量理解、接受能力差异不信任、不配合文化程度差异增加劳动量，主动性差宣传不到位监管不足、系统缺陷入径标准把握不准医院、医护人员患者及家属临床路径管理患者入径率低改进措施•改进路径登记表•加强宣传教育，提高思想认识•实施分支路径，提高医师对入径标准把握的准确性•逐步实施电子化临床路径管理，减轻医师劳动负担•加强医患沟通，实施路径告知单•实施奖罚机制，对开展较好的科室奖励、较差的科室扣奖金临床路径管理入径患者覆盖全院患者比例由2.2%升高至30%目前：205个病种、316个路径、151个分支路径项目名称：提高临床路径管理实施过程中患者入径率重点梳理规范内容：医院技术、高风险操作目录：一类医疗技术3102项二类医疗技术7项三类医疗技术11项高风险操作技术16项规范诊疗指南和操作规范对照标准规范申请单、知情同意书等医疗表格：共179项对照标准规范替代治疗方案对照标准印制急救手册对照标准和条款要求，梳理应知应会内容职能部门迎评工作要点重点关注内容：重点工作重点科室重点环节重点疾病重点手术单病种临床路径管理危急值抗菌药物管理围手术期管理医疗投诉管理不良事件管理……病案质量管理1、重点工作（50项）2、重点科室中医科病案室检验科ICU血液净化介入科营养科急诊科麻醉科肿瘤防治中心康复科影像科药学部输血科感染性疾病科病理科疼痛科核医学科3、重点环节1.急诊绿色通道的管理；2.急危重症患者的管理；3.毒、麻、精药品管理；4.检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；5.影像检查中患者安全和隐私的防护管理；6.医疗、护理核心制度落实；7.患者安全目标的管理；8.围手术期管理；9.入、出院（转科）管理；10.健康教育管理；11.各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；12.手卫生管理；13.抗菌药物应用管理；14.多重耐药菌管理；15.输血与药物不良反应管理；16.有创诊疗操作管理；17.新开展的业务技术管理1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、脑梗死和脑出血4、创伤性颅脑损伤5、消化道出血6、累及身体多部位损伤7、细菌性肺炎8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿病（总数E10-E14）、糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经等）、糖尿病短期并发症（酮症、高渗透压、昏迷）、糖尿病截肢、糖尿病无并发症10、结节性甲状腺肿11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎或脓肿12、前列腺增生13、肾衰竭14、败血症（成人）15、高血压病（成人）16、急性胰腺炎17、恶性肿瘤术后化疗18、恶性肿瘤维持化疗科室和医院要监管、分析：平均住院日、平均住院费用、死亡例数、死亡率、15日内再住院例数、31日内再住院例数、15日内再住院率4、重点疾病（一）1髋、膝关节置换术2椎板切除术或脊柱融合相关手术3胰腺切除手术4食管手术5腹腔镜下胆囊切除术6冠状动脉旁路移植手术7经皮冠状动脉介入治疗（PCI）8颅、脑手术9子宫切除术10剖宫产11阴道分娩12乳腺手术13肺切除术14胃切除术15直肠切除术16肾与前列腺切除术17血管内修补术（二）恶性肿瘤手术：1甲状腺联合根治术2喉癌联合根治术3全肺切除术4肺叶切除术5胸腔镜下肺叶切除术6食管部分切除、食管胃弓上吻合术7食管部分切除、食管胃弓下吻合术8胃远端切除术9胃近端切除术10全胃切除术11肝叶切除术12左半结肠切除术13右半结肠切除术14直肠前切除术15腹会阴联合直肠切除术16惠普尔氏术17乳腺癌改良根治术及其他18乳腺癌保留乳房术19肾癌根治术20前列腺癌根治术21根治性膀胱切除术22双侧输卵管-卵巢切除术23全子宫切除术24盆腔淋巴结清扫术科室和医院监控和分析重点：总例数死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日、平均住院费用5、重点手术临床科室迎评策略迎评设计与规划科主任是迎评工作的重点，但不是准备工作的重点：科主任必须在思想上高度重视，在工作中全力支持等级评审联络员是临床科室迎评准备工作的重点:•等级评审联络员的选择要求—主治医师或以上、责任心强、协调能力强、有奉献精神的医师•选择素质优秀的评审联络员是迎评工作成功的重要保障之一按照职能部门分解的条款标准，依据医院的制度、方案和流程要求，做好每日临床工作，服务好每位病人：等级评审就是日常的工作，日常的工作就是等级评审规划好临床科室文档的建立：有目录（18个）、有标准、有样板临床科室迎评策略评审专家最爱关注的临床科室住院病人多的科室住院病人重、时间长、死亡率高的科室外科科室、麻醉科、手术室特殊技术科室：移植、介入、腔镜、关节置换急诊科、ICU专家熟悉的专业的科室favorite临床科室迎评策略临床科室迎评工作要点建立文档和台账•医院制度、流程•科室制度、流程•重点工作的活动材料（医师培训、抗菌药物、临床路径等）•重点技术的台账（器官移植、介入等）规范书写病历、交接班记录等日常文本知晓并严格执行制度与流程规范诊疗指南、操作规范及替代治疗方案做好医患沟通、病情告知、术前谈话检查督导、持续改进临床科室迎评工作要点统一建立科室工作记录本为做好迎接医院等级评审的材料准备工作，医院要求各临床科室建立工作记录本，并将模板科室网络公示，要求各临床医技科室相互学习，从而规范文档记录。18个工作记录本•1.《科室质量与安全管理小组工作记录本》【普外科】•2.《抗菌药物应用管理工作记录本》【呼吸内科】•3.《业务学习与培训记录本》【内分泌科】•4.《疑难、危重病例讨论记录本》【ICU】•5.《死亡病例讨论记录本》【神经内科】•6.《医师交接班记录本》【消化内科】•7.《医疗纠纷（预警）登记本》【妇产科】•8.《非计划再次手术记录本》【心外科】•9.《出院病人随访登记本》【肾脏内科】•10.《“危急值”接收登记本》【急诊科】•11.《科务会记录本》【口腔科】•12.《院内多学科综合诊疗会诊记录本》【肛肠外科】•13.《单病种质量控制管理记录本》【神经内科】•14.《临床路径管理记录本》【神经内科】•15.《新技术和新项目开展情况登记本》【神经外科】•16.《医院感染管理记录本》【感染肝病科】•17.《患者健康教育记录本》【内分泌科】•18.《毒麻精管理记录本》【麻醉科】科室质量与安全管理小组要有工作计划科室质量与安全管理小组每月要有专题活动记录（格式：日期、时间、地点、参加人员、专项检查内容（具体到被检查者）、检查事项的分析、评价、反馈、整改措施，体现持续改进。），能够应用医疗质量与安全管理指标（依据本科室需要）定期分析评估，能够体现质量持续改进包括：病案质量、处方追踪、超过30天、15天再入院、入径率与完成率、手术质量与安全管理等关注医院近期医疗管理重点：抗菌药物、介入技术科室建立18个工作记录本应当注意的问题内容尽量手写，增加材料可信度确需打印，禁止科室间粘贴，科室内容重复粘贴参加人员手写签名体现成效应当有曲线变化图科室有自查自纠材料科室备有职能部门的监管材料、反馈结果，注意和监管部门材料的真实对接科室根据个人能力和水平对记录本进行任务分工科主任和联络员要定期检查、指导记录要真实可靠（避免暴露问题）临床科室迎评工作要点规范书写病历、交接班记录等日