第九章 肺动脉高压与肺心病

第九章肺动脉高压与肺源性心脏病教学目的和要求1、掌握肺动脉高压的诊断标准、肺动脉高压的分类、特发性肺动脉高压的定义、临床表现、治疗2、掌握慢性肺源性心脏病的定义、病因、发病机制和病理、临床表现、实验室及其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗、并发症3、熟悉特发性肺动脉高压的病因与发病机制、实验室及其他检查、诊断与鉴别诊断教学重点1、肺动脉高压的诊断标准、肺动脉高压的分类、特发性肺动脉高压的定义、临床表现、治疗2、慢性肺源性心脏病的定义、病因、发病机制和病理、临床表现、实验室及其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗、并发症肺动脉高压（pulmonaryhypertension，PH）肺动脉高压（pulmonaryhypertension，PH）：是一种临床常见病症，病因复杂，可由多种心、肺或肺血管疾病引起。PH时因肺循环阻力增加，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现，病程中PH常呈进行性发展。目前PH的诊断标准为：海平面、静息状态下，右心导管测量所得平均肺动脉压(meanpulmonaryarterypressure,mPAP)25mmHg，或者运动状态下mPAP30mmHg肺动脉高压的分级根据静息PAPm可将肺动脉高压进行分级:轻度：26～35mmHg中度：36~45mmHg重度：45mmHg超声心动图是筛查PH最重要的无创性检查方法，超声心动图拟诊PH的推荐标准为肺动脉收缩压≥40mmHg第一节肺动脉高压的分类美国胸科医师学会(ACCP)和欧洲心血管病学会（ESC）2004年又对此分类法进行了修订（表2-9-1）肺动脉高压的分类肺动脉高压的分类第二节特发性肺动脉高压世界卫生组织将原发性肺动脉高压（primarypulmonaryhypertension，PPH）改称为特发性肺动脉高压（idiopathicpulmoriaryhypertension，IPH)，是一种不明原因的肺动脉高压。在病理上主要表现为“致丛性肺动脉（plexogenicpulmonaryarteriopathy)”，即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病【流行病学】美国和欧洲普通人群中发病率约为(2—3)／100万，大约每年有300～1000名患者。非选择性尸检中检出率为0.08%或l.3％，目前我国尚无发病率的确切统计资料IPH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，平均患病年龄为36岁特发性肺动脉高压迄今病因不明，目前认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管收缩等因素有关【病因与发病机制】【病因与发病机制】一遗传因素:家族性IPH至少占所有IPH的6％，家系研究表明其遗传类型为常染色体显性遗传二免疫因素:免疫调节作用可能参与IPH的病理过程，有29％的IPH患者抗核抗体水平明显升高，但却缺乏结缔组织病的特异性抗体【病因与发病机制】三肺血管内皮功能障碍:肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，前者主要为血栓素A2(TXA2)和内皮素1(ET—1)，后者主要是前列环素和一氧化氮(NO)。由于上述因子表达的不平衡，异致肺血管处于收缩状态，从而引起肺动脉高压【病因与发病机制】四血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷:IPH患者存在电压依赖性钾离子(K+)通道(KV)功能缺陷，K’外流减少，细胞膜处于去极化状态，使Ca进入细胞内，从而使血管处于收缩状态一.症状：IPH早期通常无症状，仅在剧烈活动时感到不适；随着肺动脉压力的升高，可逐渐出现全身症状1．呼吸困难：大多数IPH患者以活动后呼吸困难为首发症状，与心排出量减少,肺通气／血流比例失调等因素有关2．胸痛：由于右心后负荷增加、耗氧量增多及右冠状动脉供血减少等引起心肌缺血所致，常于活动或情绪激动时发生。IPH临床表现【临床表现】3．头晕或晕厥：由于心排出量减少，脑组织供血突然减少所致。常在活动时出现，有时休息时也可以发生4．咯血：咯血量通常较少，有时也可以大咯血而死亡其他症状还包括疲乏、无力，10％的患者出现雷诺现象，增大的肺动脉压迫喉返神经引起声音嘶哑(Ortner’s综合征)【IPH临床表现】二、体征IPH的体征均与肺动脉高压和右心室负荷增加有关对患者进行实验室检查的目的，是为了排除肺动脉高压的继发性因素并判断疾病的严重程度IPH实验室和其他检查【IPH实验室和其他检查】一.血液检查：包括肝功能试验和HIV抗体检测及血清学检查，以除外肝硬化、HIV感染和隐匿的结缔组织病。二.心电图：心电图不能直接反映肺动脉压升高，只能起提示右心增大或肥厚的作用三.胸部X线检查：提示肺动脉高压的X线征象【实验室和其他检查】四.超声心动图和多普勒超声检查:可反映肺动脉高压及其相关的表现五.肺功能测定：可有轻度限制性通气障碍与弥散功能减低，部分重症患者可出现残气量增加及最大通气量降低【实验室和其他检查】六.血气分析：几乎所有的患者均存在呼吸性碱中毒。早期血氧分压可以正常，多数患者有轻、中度低氧血症，系由通气／血流比例失衡所致，重度低氧血症可能与心排出量下降、合并肺动脉血栓或卵圆孔开放有关七.放射性核素肺通气／灌注扫描：是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段，IPH患者可呈弥漫性稀疏或基本正常【实验室和其他检查】八.右心导管术：右心导管术是能够准确测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。IPH的血流动力学诊断标准为静息PAPm25mmHg，或运动PAPm30mmHg，PAWP正常(静息时为12—15mmHg)九.肺活检：对拟诊为IPH的患者，肺活检有相当大的益处，但对心功能差的患者应避免肺活检术。活检时应注意取材深入肺内1cm，肺组织应大于2.5cm×1.5cm×1cmIPH必须在除外各种引起肺动脉高压的病因后方可做出诊断，凡能引起肺动脉高压的疾病均应与IPH进行鉴别IPH诊断与鉴别诊断IPH治疗因特发性肺动脉高压的病因不明，治疗主要针对血管收缩、内膜损伤、血栓形成及心功能不全等方面进行，旨在恢复肺血管的张力、阻力和压力，改善心功能，增加心排出量，提高生活质量IPH治疗一.药物治疗一.药物治疗(一)血管舒张药1．钙拮抗药:钙拮抗药仅对大约20％的IPH患者有效，使用剂量通常较大,如硝苯地平150mg/d，应用时要特别注意药物的不良反应【治疗】一.药物治疗一.药物治疗(一)血管舒张药2．前列环素:前列环素对动、静脉具有强大的舒血管作用及抑制血小板聚集的作用，可以改善运动能力和血流动力学状态。但是，前列环素的半衰期非常短，必须持续静脉输注，临床应用受到很大限制，并常见不良反应【治疗】一.药物治疗一.药物治疗(一)血管舒张药3．一氧化氮(NO):NO吸入是一种仅选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环的治疗方法。但是由于NO的作用时间短，加上外源性NO的毒性问题，从而限制了其在临床上的使用4.内皮素受体拮抗剂:多项临床试验结果都证实了该药可改善肺动脉高压患者的临床症状和血流动力学指标，提高运动耐量，改善生活质量和存活率，常用非选择性内皮素受体拮抗剂波生坦（bosenten)62.5-125mg，每天两次【治疗】一.药物治疗(二)抗凝治疗:抗凝治疗并不能改善患者的症状，但在某些方面可延缓疾病的进程，从而改善患者的预后。华法林作为首选的抗凝药(三)其他:当出现右心衰竭、肝瘀血及腹水时，可用利尿药治疗。使用地高辛，对抗钙拮抗剂引起心肌收缩力降低的不良反应。【IPH治疗】二.肺或心肺移植疾病晚期可以行肺或心肺移植治疗第三节肺源性心脏病(corpulmonale，简称肺心病)是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。临床上以后者多见。本节论述慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病ChronicPulmonaryHeartDisease定义（Definition)是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者流行病学（Epidemiology)是我国呼吸系统的一种常见病。慢性肺心病的患病率存在地区差异，东北、西北、华北患病率高于南方地区，农村患病率高于城市，并随年龄增高而增加。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。冬、春季节和气候骤然变化时，易出现急性发作病因（Etiology)1.胸廓运动障碍性疾病(thoraciccagedyskinesiadiseases)：较少见2.肺血管疾病(lungvasculardiseases)：如慢性血栓栓塞性肺动脉高压等3.支气管、肺疾病(bronchialandlungdiseases)：以COPD占80-90%4.其他：如睡眠呼吸暂停综合征(sleepapneasyndrome)发病机制和病理先决条件是肺的功能和结构的不可逆改变，发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列的体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉的结构重建，产生肺动脉高压发病机制和病理一.肺动脉高压的形成：详见后图表肺动脉高压(pulmonaryarteryhypertension)的形成功能性因素(functionalfactors)解剖性因素(anatomyfactors)血容量增多和血液粘滞度增加发病机制和病理一.肺动脉高压的形成：详见后图表(一).肺血管阻力增加的功能性因素缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素，体液因子占重要地位1、缩血管物质的绝对量或相对量增加：1）花生四烯酸代谢产物：A：环氧化酶产物：前列腺素B：脂氧酶产物：白三烯2）内皮源性舒张因子（EDRF）/内皮源性收缩因子（EDCF）的平衡失调3）其它缩血管物质：5-HT、PAF、血管紧张素等引起血管收缩发病机制和病理(一).肺血管阻力增加的功能因素2、钙内流增多，兴奋收缩偶联效应增强3、[H+]使血管内皮对缩血管物质敏感性增加发病机制和病理（二）解剖性因素1、引起血管炎，血管壁增厚，管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞2、随肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损超过70%时则肺循环阻力增大3、肺血管重塑：慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高，同时缺氧时肺内产生多种生长因子（如多肽生长因子），可直接刺激管壁平滑肌细胞、内膜弹力纤维及胶原纤维增生发病机制和病理（二）解剖性因素4、血栓形成此外，肺血管性疾病、肺间质疾病、神经肌肉疾病等皆可引起肺血管的病理改变，使血管腔狭窄、闭塞，肺血管阻力增加，发展成肺动脉高压发病机制和病理（三）血容量增多和血粘度增加慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增加；可使醛固酮增加，使水、钠潴留；使肾动脉收缩，肾血流减少。COPD所致慢性肺心病患者多为轻、中度肺动脉高压发病机制和病理一.肺动脉高压的形成：详见后图表（一）肺血管阻力增加的功能因素（二）解剖性因素（三）血容量增多和血粘度增加发病机制—肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血症呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素Ⅱ等肺血管收缩、阻力增加血清H+增高肺动脉高压肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎症肺泡内压肺血管阻力增加反复肺微小动脉栓塞肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压发病机制—肺动脉高压的形成肺泡壁破裂肺血管重塑血容量增多和血液粘滞度增加慢性缺氧继发性RBC醛固酮肾小动脉收缩血液粘滞度血容量肺动脉压水钠潴留发病机制—肺动脉高压的形成发病机制—肺动脉高压显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压≥20mmHg隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压20mmHg，而运动后肺动脉平均压30mmHg功能性因素是可逆性的是临床治疗肺心病的依据发病机制—肺动脉高压发病机制和病理二心脏病变(heartdiseases)和心力衰竭(heartfailure)1、心脏代偿失调：肺动脉高压导致右心室肥厚扩张，最后导致右心衰竭2、心肌缺氧，ATP合成下降3、反复感染、