等级医院创评工作汇报

热烈欢迎省卫计委“三级综合医院评审工作组”领导与专家莅临我院指导工作。汇报PPTPPT汇报PPT即将开始2015以三级综合医院评审标准为抓手促进医院安全高效健康发展等级医院创评工作汇报三甲评审的核心以评促建以评促改从无到有从有到优围绕质量、安全、服务、管理、绩效，遵循PDCA原理、运用追踪方法学。实现“三个转变”、“三个提高”，不断持续改进。将637条条款融入到日常工作中，实行常态化管理三甲评审的核心医院基本情况介绍2010－2014年出院人次05000020102011201220132014人/次425711000020000300004000037198340343147526237医院基本情况介绍2010－2014年平均住院日010201020112012201320148.667898.79.78.99.18.12015.1-9医院基本情况介绍01000020102011201220132014台/次10318200040006000800083066500539249242010－2014年手术台次医院基本情况介绍0100%20132014比例20%40%60%80%37.59%28.3%2013--2014年三、四级手术比例2015.1--939.86%医院基本情况介绍2012－2015药占比40%50%2012201320142015.1--842%44%46%48%41.77%43.77%43.69%49.44%42.1%284.9520142015.1--8门诊每诊疗人次费用医院基本情况介绍267.4420142015.1--8门诊每诊疗人次药费153.4146.14单位：元第一阶段第二阶段第三阶段动员阶段进一步完善规章制度学标贯标与培训第四阶段落实条款、加强督查医院评审工作介绍迎评准备阶段第五阶段健全医院质量与安全管理体系质量点评会领导点对点分工领导分工-----点对点全员学习、培训全员学习、培训院领导带头练习心肺复苏灾害应急演练食物中毒应急演练消防应急演练质量管理工具培训、应用、竞赛医院评审工作介绍20严格执行手卫生规范（一）开展各种形式的手卫生培训对CSSD人员培训与考核全院大会上王祉武院长对科主任手卫生考核院感科对行政、后勤人员培训对保洁人员的培训（二）设备配备1、对全院100多个不符合要求的水龙头全部更换为肘开式、脚踏式或感应式的非手接触式的水龙头。2、在门诊诊室与部分重点科室增设了洗手水池30多个。3、在总务科的大力支持下，除病室水池外，每个洗手水池均安装了壁挂式纸巾盒，配备了干手纸巾。每个病房门口配备快速手消每个水池边都配有纸巾、张贴六步洗手图示严格执行手卫生规范（三）“手卫生”执行情况数据对比2014年四季度2015年2月2015年4月2015年6月2015年8月53.584.29293.5100手卫生知识知晓率：%严格执行手卫生规范（三）“手卫生”执行情况数据对比66.57%01020304050607080901002014四季度2015.12015.22015.32015.42015.52015.62015.72015.8洗手正确率洗手正确率76.7%80.27%81.3%76.2%91.25%95.9%66.57%严格执行手卫生规范（三）“手卫生”依从性数据对比IT수출전체수출IT수출증감율手卫生依从性IT수출2014第四季度2015.22015.32015.42015.62015.72015.737.3전체수출IT수출증감율24.839.540.952.355.168.5单位：%严格执行手卫生规范（三）“手卫生”执行情况数据对比2014201552320152014Expiration快速手消液消费情况2014年第四季度与2015年第二季度693洗手液消费情况2014年第四季度与2015年第二季度142531快速型手消液500ml/L洗手液500ml/L严格执行手卫生规范72.3853.3234.8838.8145.6032.0535.2035.1536.4833.0929.050.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.002013年1月-2015年8月抗菌药物使用强度(DDD)趋势图抗菌药物使用强度拟定抗菌药物使用强度宣教培训药师干预绩效考核提高用药安全2014年至2015年上半年急性心梗门球时间对比050就诊至确诊时间确诊至介入时间介入至球囊开通时间102102030403240822015.1-9分钟3037202520142015.1-620142015上半年总时间畅通急诊绿色通道优化急诊重点病种服务流程改进措施建立绿色通道完善诊疗规范加强人员培训缩短平均住院日内分泌科2013--2015年平均住院日分析010201320142015上半年7.467898.78.8措施：积极推行临床路径专科专治优化住院流程链接1临床路径管理376015.9%27.79%42.1%95.47%70.48%90.01%20142015201420152014201520142015病种入径率入组率入组完成率围手术期管理神经外科脑疝患者缩短手术准备时间010203040506070住院号时间（分钟）目标时间实际时间目标时间35353535353535实际时间3656476537316323699209107731402615342210572294305101520253035404550住院号时间（分钟）目标时间实际时间目标时间3535353535实际时间45314644382819031159352054815349648实际平均用时40.8分钟平均约47.86分钟2014年上半年2014年下半年改进措施：加强与急诊科、收费科的协调合作完善脑疝手术流程充分利用到手术专用通道专科护理建设显成效静脉输液治疗糖尿病专科护理伤口造口护理危重症专科护理血液净化护理（8个专科领域培养12名取得专科资质的专科护士）骨科护理产科护理心血管护理成立了我市最早PICC门诊专科护理建设显成效静疗小组院内会诊例数趋势图对比0188715951010203040506070802014年第一季2014年第二季2014年第三季2014年第四季2015年第一季2015年第二季院内会诊0188715951010203040506070802014年第一季2014年第二季2014年第三季2014年第四季2015年第一季2015年第二季静疗小组院内会诊例数柱状图对比院内会诊专科护理建设显成效715102122231705101520252014年第一季2014年第二季2014年第三季2014年第四季2015年第一季2015年第二季2015年第三季PICC置管例数对比PICC置管静疗小组PICC置管例数趋势图对比7151021222305101520252014年第一季2014年第二季2014年第三季2014年第四季2015年第一季2015年第二季PICC置管专科护理建设显成效介绍流程静脉输液治疗小组自2014年5月1日国家卫计委颁布《静脉治疗护理技术操作规范》以来，静脉输液治疗小组针对静脉输液质量进行PDCA质量持续改进工作，取得明显成效。解读标准收集资料专科护理建设显成效28%13%0%5%10%15%20%25%30%改进前改进后一次性钢针不规范使用率一次性钢针不规范使用率改进前后对比柱状图专科护理建设显成效责任制整体护理落实到位翻身拍背神经内科自2010年4月率先开展优质护理服务以来，脑卒中患者肺部感染发生率明显下降。床头抬高30°口腔护理脑卒中患者肺部感染发生率柱状图对比5.10%1.80%1.10%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%15年一季度15年二季度15年三季度发生率责任制整体护理落实到位加强行业作风建设开展“感动服务”加强行业作风建设开展“感动服务”加强行业作风建设开展“感动服务”加强行业作风建设开展“感动服务”加强行业作风建设开展“感动服务”42.1%1242012201320142015.1--9投诉人/次1816132012201320142015.1--996.6%95%96.3%97.1%满意度景德镇市第一人民医院