普外科诊疗常规第四版

普外科诊疗常规第四版江西省人民医院《普外科诊疗常规》系规范我科临床诊断与治疗的一本工作手册·希望《常规》对进一步规范我科各级临床医师医疗行为、提高临床诊疗技术和服务水准等均能起到积极的作用。由于时间仓促，不全或不当之处在所难免，希望广大同道们本着对外科事业的关怀之心和对本《常规》的厚爱之情，在阅读、实施过程中给予及时指正并提出宝贵意见。二00二年八月目录第一章外科基本工作和操作常规第一节外科基本工作常规·············……1第二节手术室工作常规··········……43第三节sICU工作常规····……48第四节外科基本操作常规·……53第二章普外科麻醉概要第一节门诊手术麻醉··················……62第二节全身麻醉················……“'65第三节椎管内麻醉···············……72第四节术中监测．…72第五节术后镇痛···……‘'76第六节普外科各类手术的麻醉要点····……78第三章外科护理要点第一节术前护理·…88第二节术后护理··········……89第四章特殊检查和治疗第一节临床常用生化、免疫指标和肿瘤标记物检测···················……93第二节内镜下胰胆管疾病诊断和治疗········－二103第三节经皮经肝胆道造影术和经皮经肝胆道引流术···········……107第四节外科B超检查常规····……111第五节纤维胃镜检查术·····……’117第六节纤维结肠镜···········……119第七节纤维胆道镜使用常规···········……121第八节腹部磁共振·……···········……123第九节外科疾病的高压氧治疗···········……125第十节放射治疗···········……133第十一节腹腔镜胆囊切除术···········……144第五章手术前后处理……···········……146第六章输血··…···········……153第七章外科营养············……157第八章外科感染第一节常见的软组织急性化脓性感染···········……176第二节手部急性化脓性感染···········……181第三节器官移植后感染···········……184第四节全身性感染···········……188第五节医用装置相关感染···········……191第六节特异性感染···········……194第九章外科抗生素使用···········……199第十章液体和电解质治疗···········……207第十一章器官功能障碍诊疗常规···········……227第十二章休克···········……239第十三章心肺脑复苏···········……245第十四章围手术期糖尿病处理···········……252第十五章常见体表肿块第十六章颈部疾病第一节甲状腺疾患···········……264第二节原发性甲状旁腺功能亢进···········……271第十七章乳房疾病·····……276第十八章胸腹联合伤······……286第十九章急性腹膜炎·······……289第二十章胆道疾病第一节急性胆囊炎········……293第二节慢性胆囊炎·····……2%第三节胆总管结石···……397第四节肝内胆管结石····……300第五节急性化脓性胆总管炎…301第二十一章外科性黄疽……302第二十二章胰腺癌和壶腹部周围癌······……305第二十三章急性重症胰腺炎············……308第二十四章胰岛素瘤···……313第二十五章肝脏疾病第一节原发性肝癌·················……317第二节继发性肝癌·················……320第三节肝血管瘤··········……320第四节肝囊肿······……322第五节肝包虫病·······……323第六节细菌性肝脓肿··············……324第七节阿米巴肝脓肿··········，····……327第八节肝外伤···························……327第二十六章门静脉高压症···，··············……331第二十七章经内镜注射硬化剂治疗食管胃底曲张静脉破裂出血·············……337第二十八章外伤性脾破裂····……339第二十九章胃、十二指肠溃疡…343第三十章胃癌········……349第三十一章上消化道出血···········……356第三十二章急性阑尾炎···········……368第三十三章腹股沟病、股病···········……373第三十四章腹部肿块···········……377第三十五章肠梗阻第一节小肠梗阻··……383第二节结肠梗阻……389第三十六章结肠癌···········……392第三十七章直肠癌···········……397第三十八章乙状结肠扭转···········……407第三十九章肛管疾病第一节肛裂···········……409第二节痔···········……410第三节肛疹···········……413第四节肛管直肠周围脓肿二···········……414第四十章肠外漏···········……417第四十一章血管疾病第一节腹主动脉瘤···········……420第二节下肢深静脉血栓形成···········……423第三节单纯性下肢静脉曲张···········……428第四节原发性下肢深静脉瓣膜功能不全······433第一章外科基本工作和操作常规第一节外科基本工作常规一、门、急诊管理制度1急诊(1)8小时值班制，组成人员以高年资主治医师为主。每月排班表分别抄送急诊科及医务处。首次急诊上岗者需接受急诊科上岗前培训。（2）每日晚6-10时由一位副主任医师加强夜急诊。（3）由门诊负责白天急诊。(4）每日晨8时、下午3时30分和晚上10时30分由急诊值班医师负责日、中、夜班交接班，备有交接班簿。(5）早、晚查房，每日晨8时由门诊负责医师协同巡视观察室，晚间由当日夜急诊副主任医师负责查房。(6）急诊值班医师遇特殊情况而不能解决时，及时汇报请示门诊负责医师或当日第二、三、四班急诊留观病史必须在4小时内完成。建立急诊病员人院随访登记制度，即对每例外科急诊住院病人，须在粱沙时内跟踪随访，核对出入院诊断情况并登记在册，以利提高入院诊断正确率。2门诊(l）门诊医师以副主任医师为主，并配备主治医师，由副主任或主任医师总负责。主治医师负责安排每月排班表及考勤。(2）本院医师应占门诊医师总人数的80％左右。(3）门诊换药室配有专职护士换药。(4）设有疑难病例讨论及登记簿。(5）设有各专科及专家门诊，以解决一些疑难杂症及满足某些病人的要求。二、病区管理制度l三级查房制度(1）本科实行主任（副主任）医师·主治医师、住院医师及实习医师三级查房制。(2）住院医师每晨7时30分和下午3时30分各进行一次一级查房，完成病人伤口清理工作及日常医疗工作，并为上级医师查房作好准备。(3）主治医师每天上午8时15分带领住院、实习医师进行二级查房。对次日施术及术后的重病人须重点巡视，并负责检查下级医师各项工作。对每位病人每周查房不少于3次。对新入院病人24小时内作出诊断乞飞(4）主任、副主任医师每周至少巡视病房3次，对疑难、抢救病人应及时诊治并负责检查下级医师各项工作。(5）实习医师及住院医师及时记录查房内容。(6）每周由主任医师或副主任医师带领全病区医师进行二次总查房，其中一次为教学查房，一次为医疗查房。(7）每周一次由主任或副主任医师主持对病区疑难、危重、并发症及死亡病人进行讨论。2·“四讨论”制度(l）新病例讨论①急诊病人入院后由第二值班医师主持新病例讨论（必要时由第三值班医师主持），会同第一值班及值班实习医师共同讨论，讨论后由第二值班医师签署病历首页的人院诊断．值班实习医师或第一值班医师记录讨论参加者、内容及诊治意见。②急诊病人人院24小时内由负责主治医师主持新病例讨论，并签署病历首页的人院诊断，同时向病区主任汇报。门诊病人人院48小时内由病区主任或副主任医师诊治病人、修正主治医师诊断意见及制定详细治疗计划。③所有讨论意见均应及时记录及遵嘱执行。④门诊病人入院2小时内由住院医师完成医嘱及首次病程录。(2）手术前讨论①凡需手术治疗之病人，应有明确的手术指征，并积极做好术前各项准备工作，包括病人的思想准备以取得合作。②术前应由医师向病员家属说明手术之必要性、术中和术后可能发生的并发症及手术麻醉意外；在征得家属同意并向家属递交手术志愿书及获得家属签字后方能手术。③如遇病人病情危急，急需抢救而又来不及找到家属签字时，负责医师应根据病情及时实施相应的抢救措施并同时报医务处或行政值班，做好详细记录，待家属到现场后再及时告知并补办签字手续。当病员或家属拒绝签字时，医务人员应向医务处或行政值班报告并做好记录存档。④凡中等以上或复杂手术均需经病区全体医师讨论，凡属开创性新手术，须由科主任主持经全科讨论确定。特殊情况需向医务处、院长汇报，在获批准后方可施行。⑤择期手术前应由手术组医师填写手术小结和术前讨论后附于病历内，并完成术前家属谈话。急诊手术也应进行术前讨论。⑥择期手术前一日，完整填写手术通知单并由住院总医师核对签字后于上午10时前送至手术室，以便准备器械。如遇特殊手术，术者可亲自挑选手术器械。⑦择期手术前一日上午查房时开出手术医嘱，核对各项准备工作，如配血单、冰冻切片申请单、摄片单等。⑧手术人员应按时进入手术室。住院医师及实习医师需提早到达，并告知手术室护士及麻醉医师，检查病员体位及灯光后再按规定步骤洗手、消毒、铺巾。⑨手术人员应严格遵守手术室消毒隔离制度，执行无菌操作，护士要认真清点手术器械和敷料数目。⑩手术时术者和各助手应密切配合，如发生意外，医护人员应当机立断，积极抢救，并立即报告上级医师协助处理。11缝合切口时，应仔细检查有无出血及异物，护士再次核对器械、敷料数目。经器械及巡回护士确认无误后手术医师方能闭合切口。12术毕，由术者开出术后医嘱，完成病理切片申请单、手术记录及记录术后病程演进。13待病人情况稳定后，方能送回病房由一名手术参加者与麻醉师共同护送病员至所在病区，向病房值班医师及护士交班及检查各种引流管，并向家属扼要说明手术经过。14术后，对某些疑难复杂的病例，应由科内组织讨论，总结经验教训。15术后连续3天每日作查房记录。(3）疑难病例讨论①凡遇人院2周仍无法明确诊断者、实验室辅助检查结果有重大发现并将变更治疗方案者和治疗效果不佳者，应立即向病区负责医师汇报，由病区负责医师一周内在本病区组织讨论或请兄弟科室参加讨论。②病区负责医师认为必要时可及时向科主任汇报，2周内由科主任主持全科进行讨论或请院外参加讨论会诊。③门诊疑难病人每周一次由门诊负责医师集中处理④讨论前应充分做好各项资料准备工作，由病区及主管床位医师完成。⑤每次疑难病例讨论，均应详细记录，病区及科内分别保存。⑥根据病人情况，必要时邀请医务处领导出席参加。(4）死亡处置及死亡讨论①病人因疾病变化、外伤危重等经积极抢救无效而死亡时，由值班医师记录死亡时间、原因、抢救过程。并填写死亡报告单一式三份，分别送科主任、医务处和护士。另填死亡证明书，送出人院管理科。②为迅速提高我国医学科学水平，各级医师应努力动员死者家属同意对死者作尸体解剖，并要求死者家属签署尸体解剖志愿书③尸体检查时，应由住院医师填写申请书，将病史、手术经过及临床诊断等逐项填清后送交病理科。④尸体检查时，各级医师尽可能参加，并向科主任汇报。负责床位医师必须参加。⑤如发生医疗纠纷时，由院部和科室共同决定尸体检查事项。⑥病区应在病人死亡后3天内进行死亡讨论，并记录在固定记录簿上，凡牵涉医疗纠纷、事故者应由病区负责医生立即向科主任及医务处汇报。⑦全科医师每月进行一次死亡病例讨论会。3重病报告制度(l）病区发现危重病人应在24小时内由床位负责主治医师填写危重病例报告单一式三份，分送科主任、医务处及院长办公室，另向家属发