水电解质、酸碱平衡紊乱

水电解质、酸碱平衡紊乱陈园园水电解质紊乱体液占体重60％（女性50％）细胞内液40％细胞外液20％血浆5％组织间液15％细胞内液40％细胞外液20％细胞内液40％细胞外液20％水电解质紊乱细胞外液细胞内液主要阳离子Na+K+主要阴离子Cl-、HCO3-HPO32-体内主要电解质：Na+、K+、Ca2+、Mg2+Cl-、HCO3-、HPO32-、SO42-水电解质紊乱体液正常容量和分布正常渗透压各种电解质正常含量一、水钠代谢二、钾的代谢保证细胞代谢、维持器官功能必要条件水电解质紊乱一、水钠代谢水和钠的关系非常密切，故缺水和失钠常同时存在。1、等渗性缺水：钠正常失水＝失钠2、低渗性缺水：低钠失水失钠3、高渗性缺水：高钠失水失钠细胞外液不足（缺水）的常见原因：1、最常见：剧烈呕吐、腹泻2、体液渗出到第三间隙：大面积烧伤、腹膜炎、ARDS3、急性肾功能衰竭多尿期4、长期连续使用利尿剂5、肾上腺皮质功能不全治疗上均需要恢复血容量纠正电解质失衡水电解质紊乱一、水钠代谢细胞外液过多的常见原因：水、钠成比例潴留在体内如：充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症、过量输生理盐水等细胞外液过多≠高容量状态水电解质紊乱一、水钠代谢低钠血症临床表现主要影响神经系统1、轻度（120－135mmol/L）：味觉减退、肌肉酸痛2、中度（115－120mmol/L）：头痛、个性改变、恶心呕吐3、重度（低于115mmol/L）：昏迷、反射消失原因：水过量、钠丢失水电解质紊乱一、水钠代谢1、水过量：————稀释性低钠血症：血浆渗透压降低细胞外液容量增加①肾功能不全②机体摄入水分过多③有效循环血量减少或其它非渗透性刺激使ADH释放（SIADH）2、钠丢失：————短缺性低钠血症：钠丢失细胞外液容量减少①经肾丢失：长期利尿剂②肾外丢失：随体液丢失，如呕吐、腹泻肾上腺皮质功能低下水电解质紊乱一、水钠代谢SIADH（抗利尿激素异常分泌综合征）稀释性低钠血症1、下丘脑ADH生成增多：CNS功能紊乱如脑外伤、脑血管意外、肿瘤内分泌功能紊乱如甲减2、ADH病理性分泌过多：恶性肿瘤尤其肺癌、肺结核等3、摄入ADH样药物：血管加压素、催产素4、药物导致ADH释放增多或作用增强：口服降糖药、吗啡、抗惊厥药、三环抗抑郁药等治疗：限水治疗轻度低钠血症，每日入水量1L~1.5L可纠正适当利尿水电解质紊乱一、水钠代谢补钠治疗：血钠120mmol/L，急性血钠降低，有中枢神经系统表现者输入速度先快后慢，总输入量分次完成1g氯化钠含Na＋17mmol补钠量（mmol）＝体重（kg）×0.6（女性0.5）×【血钠正常值－血钠实测值（mmol/L）】如：女性，50公斤，血钠115mmol/L，补钠量＝50×0.5×（135－115）＝500mmol≈30g水电解质紊乱一、水钠代谢治疗原则：1、速度不宜过快：否则导致细胞脱水（脑桥中央髓鞘溶解）3％氯化钠15－50ml/h急性：提高血钠每小时1－2mmol/L慢性：提高血钠每小时0.5mmol/L建议每24小时控制在8－12mmol/L治疗时间48～96小时2、密切监测血钠:2-4小时至症状消失，4－8小时至血钠正常。3、避免发生高钠血症：防止超过145mmol/L4、对出现休克者，应先补足血容量。水电解质紊乱一、水钠代谢高钠血症150mmol/L临床表现：中枢神经功能异常乏力、唇舌干燥、皮肤失去弹性烦躁、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷脑萎缩血管撕裂脑出血、蛛网膜下腔出血病因：1、水的丢失超过钠的丢失：丢失低渗液体如出汗、过度换气、腹泻呕吐2、CNS疾病：通过ADH减少、渗透性利尿等影响肾脏，使排水多于排钠如尿崩症3、钠的摄入超过水的摄入：食入海水或医源性输入大量含钠液体水电解质紊乱一、水钠代谢治疗原则：治疗原发病防止水继续丢失纠正低血容量水补充量（ml）＝4×体重×（血钠实测值－血钠正常值）停用一切含钠液体输注低渗液体（0.45％或0.225％氯化钠溶液）分2～3天补给水电解质紊乱一、水钠代谢治疗原则：1、有症状的急性高钠血症：快速纠正不会增加脑水肿危险降低血钠每小时1－2mmol/L达到148mmol/L以下停止快速纠正2、发病时间较长或不明确的：快速纠正会出现脑水肿降低血钠每小时0.5mmol/L3、循环血量不足时先扩容（生理盐水、林格、低渗盐水、低右均可）4、密切监测血钠:2-4小时至症状消失，4－8小时至血钠正常。水电解质紊乱二、钾的代谢98％储存在细胞内（通过Na＋－K＋ATP泵转运）细胞内钾浓度160mmol/L细胞外钾浓度3.5-5.5mmol/L人体每天摄入大约100mmol（7.45g）钾90％通过肾脏排泄，剩余消化道排出形成神经肌肉细胞膜静息电位水电解质紊乱二、钾的代谢低钾血症病因1、摄入减少：长期不能进食2、排出增多：（1）消化道丢失：腹泻、呕吐、胃肠减压（2）经肾丢失：排钾利尿剂急性肾衰多尿期肾小管酸中毒盐皮质激素过多：如原醛、球旁细胞瘤3、钾从细胞外向细胞内转移：（1）碱中毒：（2）葡萄糖和胰岛素（3）甲亢周期性麻痹水电解质紊乱二、钾的代谢低钾血症临床表现：1、心脏传导系统：（1）轻度：T波低平或消失，出现U波（2）重度（低于2.5mmol/L）：室性心动过速、室性纤颤或猝死水电解质紊乱二、钾的代谢低钾血症临床表现：2、神经肌肉系统：肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。3、多尿和低比重尿：钾排泄减少导致肾浓缩功能下降4、碱中毒治疗原则：治疗原发病、见尿补钾、避免高钾血症水电解质紊乱二、钾的代谢低钾血症1、轻度低钾，无临床表现：口服补钾：40～80mmol/天（3－6g/天）2、重度低钾（血清钾＜2.5mmol/L,有威胁生命症状）静脉补钾注意事项：①初始补钾的速度10－20mmol/h（0.745-1.49g/h）比较安全②严密监测，补钾后1－4小时要复查血钾水平③速度超过10mmol/h，要持续心电监护，防止高钾④肾功能障碍者速度减半⑤每日补钾量则不宜超过100～200mmol（7.45－14.9g）⑥外周静脉补钾浓度不宜超过40mmol/L（3g/L）水电解质紊乱二、钾的代谢高钾血症病因：1、摄入增多：如口服或静脉输入氯化钾，组织损伤，大量输入保存期较久的库血等。2、肾排泄功能减退：如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂盐皮质激素不足（如ACEI药物、肾上腺皮质功能减退)3、经细胞的分布异常：如酸中毒、输注精氨酸水电解质紊乱二、钾的代谢高钾血症临床表现1、心脏传导系统：（1）轻度（5.5-6.0mmol/L)：T波高尖（2）重度：PR间期延长，P波消失、QRS波增宽心脏停跳2、骨骼肌及平滑肌无力水电解质紊乱二、钾的代谢高钾血症治疗：一经确诊，立即治疗1、促钾排泄：速尿6.5mmol/L血透治疗2、钾转移到细胞内：①静脉注射5％碳酸氢钠溶液50～100ml。②用25％葡萄糖溶液100～200ml,50%葡萄糖溶液50ml，每3～4g糖加1u胰岛素③用10％葡萄糖酸钙溶液10-20ml，保护心脏传导系统酸碱平衡紊乱酸碱缓冲系统1、体液缓冲系统：细胞外液---碳酸氢盐系统和血浆蛋白系统细胞内液---磷酸盐系统和血红蛋白系统其中最重要的是HCO3-/H2CO3。2、肺的调节肺泡通气与PCO2直线相关。通过呼吸排出CO2，调节血中H2CO3的含量3、肾的调节最重要的酸碱平衡调节者排出固定酸和过多的碱性物质，维持血浆HCO3-浓度的稳定。酸碱平衡紊乱酸碱常用指标及临床意义1、PH值正常值：7.35~7.45临床意义：PH＞7.45为碱血症PH＜7.35为酸血症PH正常也需结合临床指标2、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)：判断呼吸性酸碱失衡的重要指标。正常值为35~45mmHgPaCO2＞45mmHg，提示通气不足，呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒。PaCO2＜35mmHg，提示通气过度，呼吸性碱中毒代偿后的代谢性酸中毒酸碱平衡紊乱酸碱常用指标及临床意义3、SB和AB。标准碳酸氢盐(SB)：是全血在标准条件下所测得的血浆HCO3ˉ的含量。正常值为22~27mmol/L，标准条件：血液温度38℃，血氧饱和度100%，用PaCO2为5.3kPa(40mmHg)。排除了呼吸因素的影响，故SB是反映酸碱平衡代谢性因素的指标。代酸SB↓，代碱SB↑。实际碳酸氢盐(AB)：在实际PaO2和SaO2条件下测得的血浆HCO3ˉ含量。AB受呼吸和代谢两方面因素的影响AB＜SB提示呼吸性碱中毒AB＞SB提示呼吸性酸中毒酸碱平衡紊乱酸碱常用指标及临床意义4、剩余碱(BE)只反映代谢的改变，不受呼吸因素影响。正常值为-3~+3mmol/L。BE＞＋3mmol/L为代谢性碱中毒，BE＞-3mmol/L为代谢性酸中毒。酸碱失衡的诊断基本的酸碱失衡类型有4种：呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒由PaCO2原发性升高或降低引起的酸碱失衡称为呼吸性酸中毒或碱中毒,由HCO3㆒原发性升高或降低引起的酸碱失衡称为代谢性碱中毒或酸中毒血气分析判断的简便方法PHPCO2BE结果＜7.35↑—呼酸↑负↑呼酸+代酸—负↑代酸＞7.45↓—呼碱↓正↑呼碱+代碱—正↑代碱7.35＜PH＜7.45——酸碱平衡正常↑正↑呼酸+代碱↓负↑呼碱+代酸酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱一、代谢性酸中毒阴离子空隙（AG）：又称未定阴离子浓度正常值为8～12mmol/LAG＝[Na+]－[CI－]－[HCO3－]反映血浆中固定酸含量病因：1、AG正常：①丧失[HCO3－]见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等②肾小管泌H＋功能失常，见于远曲肾小管性酸中毒（泌H＋功能障碍）和近曲肾小管性酸中毒（HCO－3再吸收障碍）。③体液中加入HCI因治疗需要，应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸过多。酸碱平衡紊乱一、代谢性酸中毒病因：2、AG增加：①体内有机酸形成过多乳酸性酸中毒、酮症酸中毒。②肾功能不全不能将有机酸排出而积聚在体内。临床表现：最突出的表现是呼吸深而快，呼吸辅助肌有力地收缩，可出现神志不清或昏迷。病人有对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失。病人常伴有严重缺水的一些症状。代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，病人容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。酸碱平衡紊乱一、代谢性酸中毒治疗：治疗原发病最重要1、对血浆[HCO3－]低于10mmol/L的病人，应立刻用液体和碱剂进行治疗。2、(5％碳酸氢钠溶液每10ml含有NaHCO3-6mmol)。所需[HCO3-]的量（mmol）＝[HCO3-正常值－HCO3-测得值]×体重（kg）×0.43、一般可将应输给量的一半在2～4小时内输完，以后再决定是否继续输给剩下的量的全部或一部分。4、注意补钾酸碱平衡紊乱二、代谢性碱中毒病因：1、酸性胃液丧失过多2、碱性物质摄入过多长期服用碱性药物所引起。3、缺钾4、某些利尿药的作用随尿排出的CI－增多，回入血液的Na+和[HCO3－]增多，可发生低氯性碱中毒。临床表现：一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢，或神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等。严重时，可因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷。酸碱平衡紊乱二、代谢性碱中毒治疗：原发病治疗轻度碱中毒（PH7.4-7.5)不需要特殊处理PH7.6或出现症状须处理：1、首先恢复容量、纠正低钾含氯溶液：氯化钠、氯化钾2、非常严重时：稀盐酸（0.1mmol/L）即需要补给的酸量（mmol）＝[测得的（mmol/L）－希望达到的HCO3-（mmol/L）]×体重(kg)×0．4一般可将应输给量的一半在2～4小时内输完3、中心静脉输注酸碱平衡紊乱三、呼吸性酸中毒病因：通气不足气道梗阻呼吸中枢抑制循环衰竭神经源性限制性缺陷急性(24小时内）误吸、支气管痉挛、喉痉挛全麻镇静剂过量头部损伤心脏停搏肺水肿颈髓损伤呼吸肌麻痹血胸、气胸ARDS慢性COPD脑肿瘤慢性镇静剂过量肌肉营养不良多发硬化胸腔积液肺纤维化腹水肥胖酸碱平衡紊乱三、呼吸性酸中毒临床表现：病人可有呼吸困难，换气不足和全身乏力；有时有气促、紫绀、头痛、胸闷。随着