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体液平衡第一节内环境内环境（internalmedium）:机体细胞均浸浴在细胞外液中，并依赖细胞外液进行代谢交换，维持稳定，故细胞外液称为机体内环境。内环境稳定:机体内环境稳定是细胞和各器官生理功能正常的基本保证。内环境的稳定主要由体液、电解质和渗透压所决定。创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题是外科病人治疗中的一个重要内容。体液组成及分布体液组成:体液=H2O+溶质主要溶质：无机盐、葡萄糖、蛋白质等电解质：无机盐、蛋白质溶质是否电离非电解质：葡萄糖晶体：无机盐、葡萄糖溶质颗粒大小胶体：蛋白质体液组成及分布体液总量:体液总量因性别、年龄和胖瘦而异。成年男性体液总量约占体重的60%；女性约占50%～55%；新生儿和婴儿占体重的75％~80%，14岁后与成人相仿。脂肪含水约10%～30%，肌肉含水75%～80%体液组成及分布体液分布:体液细胞外液(20%)细胞内液(40%,女35%)血浆(5%)组织间液（15%)功能性细胞外液（13%~14%）无功能性细胞外液(1％~2%)功能性细胞外液:大部分组织间液能迅速地与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，称功能性细胞外液。无功能性细胞外液:脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能,但不直接参与体液的交换,与维持体液平衡作用不大,称为无功性能细胞外液。体液组成及分布体液分布——三个间隙：第一间隙：容纳细胞内液，是细胞进行物质代谢的场所。第二间隙：容纳细胞外液的主体部分，即组织间液和血浆，该部分属功能性细胞外液，具有迅速平衡水、电解质的作用。第三间隙：存在于体内各腔隙中的一小部分细胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、关节液、滑膜液和前房水等，仅占体重的1%～2%，对体液平衡的调节作用极小且慢。体液平衡及调节机体在神经-内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定，称体液平衡，包括：水平衡电解质平衡渗透压平衡酸碱平衡一、水平衡（waterbalance)正常成人液体出入量（ml/d）摄入量(ml)排出量(ml)饮料1000~1500尿1000~1500食物含水700皮肤蒸发500内生水300呼气含水350大便含水150总计2000~25002000~2500一、水平衡（waterbalance)每天代谢产生固体废物35～40g，每g至少需尿15ml将它们排出。因此，每天尿量不应少于500ml（1.030）,但为减轻肾的负担，每天尿量最好在1500ml±（1.012）。正常成人每日需水约2000ml，但以2500ml±较合理。二、电解质平衡（electrolytesbalances)电解质由食物中摄取，主要经肾脏排出。细胞外液中主要阳离子是：Na+（91%），主要阴离子是：CI-、HCO3-和蛋白质细胞内液中主要阳离子是：K+（98%）和Mg2+,主要阴离子是：HPO42-和蛋白质维持体液平衡关键的电解质是Na+和K+正常成人每日需钠量为75~150mmol(相当于NaCI4.5~9g，1gNaCI含Na+17mmol)。Na+主要经肾排出，“多进多排，少进少排，不进不排。”正常成人每日需钾量50~100mmol(相当于氯化钾4~8g，1gKCI含K+13.4mmol)肾脏保留钾的能力较弱，“多进多排，少进少排，不进也排”。电解质的生理功能维持细胞内、外液的容量与渗透压维持体液的酸碱平衡维持神经肌肉的应激性神经肌肉兴奋性∝心肌兴奋性∝参与细胞代谢Na＋K+OH-Ca2+Mg2+H+Na＋Ca2+OH-K+Mg2+H+（应激性离子）（瘫痪性离子）（应激性离子）（瘫痪性离子）正常血浆主要电解质含量血浆mmol/LNa+142（136～144）K+4（3.5～5.3）Ca2+2.5（2.2～2.7）Mg2+1（0.78～1.2）CI-103（98～106）HCO-324（23～31）HPO42-1SO42-0.5蛋白质0.8有机酸5三、渗透压平衡（balanceofosmoticpressure)溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。水、电解质形成的渗透压称晶体渗透压。以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般为：290~310mmol/L渗透压的生理意义：维持体液容量影响水的交换四、酸碱平衡（acid-basebalance)正常细胞外液的H+浓度是40nmol/L。PH值是[H+]的负对数。血液PH值：动脉血7.35～7.45；静脉端低0.02。机体耐受PH值的范围在6.8～7.8。H+来源1.碳水化合物、脂肪、蛋白质:完全氧化→CO2+H2O;不完全氧化→乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸2.核蛋白、磷蛋白、含硫氨基酸氧化分解→磷酸、硫酸3.少量H+可通过正常饮食摄入。H+清除呼吸道：H2CO3→H2O+CO2肾脏：泌[H+]、[NH+4]体液平衡的调节(regulationoffluidbalance)健康状态时，体液的含量、分布、组成总是维持在相对稳定状态，这种动态平衡的维持主要依赖于神经、体液（激素）的调节：神经调节（neuroregulation）：H2O摄入↓/排出↑→细胞外渗透压↑→细胞内水出细胞→细胞内液减少1%~2%→刺激下丘脑口渴中枢→反射性口渴→饮水→细胞外液得到补充后，H2O随之入细胞→渗透压恢复平衡下丘脑口渴中枢体液平衡的调节(regulationoffluidbalance)体液调节（humoralregulation）：抗利尿激素（ADH）机体缺水→细胞外液渗透压↑→刺激渗透压感受器→ADH分泌↑→远曲小管和集合管对水重吸收↑→尿量减少,保留水分→促进体液平衡恢复；反之则相反。醛固酮（aldosterone）细胞外液(尤其循环血容量)↓→肾小球旁细胞肾素分泌↑→催化血管紧张素原转化(Ⅰ→Ⅱ)→肾上腺皮质醛固酮分泌↑→促进远曲小管和集合管对Na+再吸收和K+、H+排泄→水再吸收↑→促进体液平衡恢复；反之则相反。抗利尿激素的作用醛固酮的作用(排钾保钠)小结—体液调节体液失衡时，多先通过下丘脑-神经垂体-ADH系统恢复和维持体液的正常渗透压，再经肾素-血管紧张素-醛固酮系统恢复和维持血容量。但在血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压为代价，优先保证和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得到保证。酸碱平衡调节(acid-basebalance)机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质，使体液中H+浓度发生改变。为维系体液内稳定的H+浓度，保持PH值于7.35～7.45，维持正常生理活动和代谢功能，机体需要进行代偿调节。机体对酸碱平衡的调节主要依靠三种途径实现：体液中的缓冲系统肺调节肾调节缓冲系统缓冲系统由弱酸与其碱性盐配对组成（BA-HA）。血浆缓冲系统：HCO3-/H2CO3最为重要，其比值决定血浆PH。==红细胞中的缓冲系统：NaHCO3H2CO3Na-prH-Pr(Pr:血浆蛋白)Na2HPO4NaH2PO4NaHCO3H2CO3241.2201血浆PH=7.4KHCO3H2CO3K2HPO4KH2PO4K-HbH-HbK-HbO2H-HbO2缓冲系统缓冲作用H2O+CO2(由肺处理)HCI+NaHCO3NaCI+H2CO3Na++CI-H++HCO3-（由肾处理）NaOH+H2CO3NaHCO3+H2O肺调节肺通过调节CO2的排出量来调节酸碱平衡:H2CO3H2O+CO2↑（肺呼出）肺是体内排出CO2的唯一出路，每日人体内产生CO2约15000mmol,（400～600L；1Kg）均可通过肺排出体外。当PH下降时，肺排出CO2增多；当PH上升时，肺排出CO2减少。PaCO2正常值：4.7～6.0kPa（34～45mmHg）PaCO2＞8.6kPa（65mmHg），呼吸中枢受抑制，临床称“二氧化碳麻醉”。何谓二氧化碳麻醉？体内PaCO2↑时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋；但PaCO2↑﹥8.6kPa时，反而抑制呼吸中枢，临床称CO2麻醉。肾调节肾脏是最重要的酸碱平衡调节器官。体内每日产生的非挥发性酸和过多的碱性物质，约50～100mmol均要由肾排出。肾脏对酸碱平衡的调节作用主要通过以下方式：HCO3－重吸收：→HCO3－+H+→HCO3－被再吸收Na+—H+交换：排H+分泌NH4+：NH3+H+→NH4+排出排泌有机酸：正常尿液中的H+浓度比血浆H+浓度大10倍碳酸酐酶催化CO2+H2OH2CO310.正常成人每日无形失水约为：A.200mlB.300mlC.450mlD.650mlE.850ml（E）