医学影像处理_荧光素钠辅助脑胶质瘤手术体会

荧光素钠辅助脑胶质瘤手术体会一、背景与目的二、方法三、结果四、体会2013年十大科学突破的首位Louveauetal.Nature.2015Jul16;523(7560):337-41Aspelundetal.JExpMed.2015,212:991-999患者外周血50－100ml,制备CIK，预计注入前10天抽血（培养CIK细胞量4.0×108/4ml）T淋巴细胞亚群检查后，CIK+IL-2一支，Ommaya囊注入第1天IL-2(50万IU/支)Ommaya囊注入第3，5天CIK＋IL-2一支Ommaya囊注入第8天IL-2(50万IU/支)Ommaya囊注入第10，12天T淋巴细胞亚群检查，结束本疗程第14天胶质瘤CIK治疗（长期存活病例1）2016年7月2003年3月间变性星形细胞瘤2010年7月第四疗程治疗结束后7月2015.01.05胶质瘤CIK治疗（长期存活病例2）2016年6月2003年12月间变性星形细胞瘤TTF（肿瘤治疗电场）OS、PFS延长3个月TTF+TMZOS:20.5months(JAMA2016))一、背景与目的胶质瘤-神经上皮细胞来源肿瘤的WHO病理分类The2007WHOClassificationofTumoursoftheCentralNervousSystem其他类型星形细胞瘤9.1%毛细胞型星形细胞瘤5.7%间变型星形细胞瘤7.9%胶质母细胞瘤50.7%弥漫型星形细胞瘤1.7%其他类型胶质瘤10.1%室管膜瘤5.6%少突胶质细胞瘤9.2%9.8%胶质瘤的预后（胶质母细胞瘤）StuppR,etal.LancetOncol.2009;10(5):459-66.TMZ同步放化疗+辅助化疗的2年、3年、4年、5年的生存率均显著优于单独放疗手术是胶质瘤治疗的关键手段胶质瘤手术全切程度与预后密切相关蓝色：全切红色：次全切蓝色：全切红色：次全切90.5%61.3%75.2%64.9%14.15%11.33%SanaiN,BergerMS.Gliomaextentofresectionanditsimpactonpatientoutcome[J].Neurosurgery.2008,62(4):753-64;discussion264-6.手术全切程度与胶质母细胞瘤预后关系SanaiN,PolleyMY,McDermottMW,ParsaAT,BergerMS.Anextentofresectionthresholdfornewlydiagnosedglioblastomas[J].JNeurosurg.2011,115(1):3-8.回顾性分析500例胶质母细胞瘤患者的切除程度与预后关系复发胶质瘤预后与切除范围的关系单中心回顾性分析，170例患者。不同切除程度患者的预后对比OppenlanderME,WolfAB,SnyderLA,BinaR,WilsonJR,CoonsSW,etal.Anextentofresectionthresholdforrecurrentglioblastomaanditsriskforneurologicalmorbidity[J].JNeurosurg.2014,120(4):846-53.2015版CNS胶质瘤指南--推荐手术辅助新技术•推荐：–常规神经影像导航；功能神经影像导航–术中神经电生理监测技术（例如，皮层功能定位和皮层下刺激神经传导束定位）–术中MRI实时影像（intraoperativeimaging）神经导航辅助肿瘤及功能区定位融合fMRI及普通MRI成像，标记功能区及肿瘤位置SpottiswoodeBS,etal.Stereotacticandfunctionalneurosurgery2013软件建模辅助手术—应用案例术后一周照片2015版CNS胶质瘤指南--推荐手术辅助新技术•可推荐：–荧光引导显微手术–术中B超影像实时定位–术前及术中DTI以明确肿瘤与周围神经束的空间解剖关系–BOLD-fMRI以进行皮层功能定位新手术辅助技术有助于高级别胶质瘤的最大范围地安全切除。•在高级别胶质瘤的手术切除中，除了影像引导的肿瘤切除有助于确定切除范围以外，荧光引导显微手术也有助于最大范围地切除肿瘤。•对高级别胶质瘤，可推荐基于肿瘤最大限度地切除基础上的局部附加治疗，如在手术残腔留置BCNU缓释膜片。荧光素钠导航辅助手术切除脑胶质瘤“YELLOW560黄荧光”—脑肿瘤荧光造影技术照明激发波长460-500nm观察吸收波长540-690nm显微镜荧光激发装置启动：荧光素钠产生黄荧光的原理显微镜正常白光：荧光造影剂“黄荧光”荧光造影剂Source:国内获注册药品：历设得，爱尔康（中国）眼科产品有限公司荧光造影剂：̵名称：荧光素钠FluoresceinSodium̵分子式：C20H12O5̵分子量:332.31g/mol荧光素钠药理作用：经过特殊波长照射可发出黄绿色的荧光，可显示血管的部分，将其与周围组织区分开来。能在紫外线或蓝色光激发下透过较薄的血管壁和黏膜呈现绿色荧光，从而显示小血管行经和形态等。本品几乎不能透过血脑屏障。“黄荧光”肿瘤荧光造影术的作用机理荧光素钠用于脑肿瘤手术的作用机理：通常情况下，由于血脑屏障（BBB）的存在，荧光素钠不会进入正常脑组织。在脑转移瘤和脑胶质瘤周围，由于血管内皮细胞的紧密连接超微结构被破坏，血脑屏障失去了原有的功能，通透性增强，导致荧光素钠通过破坏的血脑屏障进入肿瘤组织并蓄积，并于波长在560nm的光被很容易地观察到。SchebeschKM,ProescholdtM,HohneJ,HohenbergerC,HansenE,RiemenschneiderMJ,etal.Sodiumfluorescein-guidedresectionundertheYELLOW560nmsurgicalmicroscopefilterinmalignantbraintumorsurgery--afeasibilitystudy[J].ActaNeurochir(Wien).2013,155(4):693-9.荧光素钠辅助手术（Fluorescein-guidedsurgery）AcerbiF,CavalloC,BroggiM,CordellaR,AnghileriE,EoliM,etal.Fluorescein-guidedsurgeryformalignantgliomas:areview[J].NeurosurgicalReview.2014,37(4):547-57.探讨荧光素钠在脑胶质瘤手术中的作用目的术前准备和给药̵静脉给药前10～15分钟先用1%的荧光素钠注射液（历设得）5ml静脉注射做过敏试验！！！̵用量建议：5mg/kg̵开硬脑膜前1.5h静脉推入或通过静脉麻醉深通推入（预留时间待荧光剂从血管内清除，使其仅留存于肿瘤组织内）̵开硬脑膜后激活YE560荧光模式、设置手柄后可进观察和手术操作̵荧光持续6-8小时方法：荧光素钠的应用流程1.开硬膜及切开皮层前使用荧光：肿瘤定位̵观察不同肿瘤或病变的荧光情况2.在确认切除边界时使用黄荧光判断3.肿瘤切除后，判断瘤腔肿瘤荧光情况留取瘤腔可疑组织（荧光+/-）4.大体标本：留取不同荧光强度的肿瘤病理5.术后72小时内复查MR，判断切除程度方法：荧光素钠的应用流程二、结果2015.3.16-2015.3.262016.1.23-2016.3.224例:GBM10例，AA3例，间变室管膜瘤1例，星形II级3例，少突4例，毛细胞3例。全切(22/24)；大部切除2例。无过敏反应；术后无瘫痪、失语等并发症。2015年3月16日至2015年3月26日间11例患者，随访12个月，1例GBM复发。肿瘤大体标本（11例）：8例强荧光组织，病理结果灵敏度（8/8，100%）7例弱荧光组织，6例肿瘤阳性（6/7，85.7%）7例无荧光组织，3例肿瘤阳性（3/7，42.8%）瘤腔组织标本:7例荧光，4例为肿瘤组织（4/7，57.2%）6例无荧光，1例为肿瘤组织（1/6）荧光组织病理胶质瘤异质性肿瘤大体：间变性少突胶质细胞瘤，（WHOIII级）肿瘤中心（强荧光）：间变性少突胶质细胞瘤，（WHOIII级）肿瘤交界（弱荧光）：少突胶质细胞瘤（WHOII级）肿瘤边缘（无荧光）：镜下为脑组织，可见胶质细胞增生，未见肿瘤。大体免疫组化：GFAP（+），Olig-2（+），P53（+），VEGF（弱+），EGFR（+），MGMT（+），IDH1（+），Ki67（5%+）。病例1.左额叶胶质瘤患者徐XX，42岁女性，主诉“反复头晕半年，6天前晕倒一次”。术前术后72H病例1.左额叶胶质瘤术中图像：肿瘤嗅神经病例1.左额叶胶质瘤术后病理：胶质母细胞瘤（WHOIV级）。GFAP（+），EMA（-），S-100（+），IGH-1（-），P53（30%+），Olig-2（+），Vim（+），Neu-N（+），MGMT（+），Ki67（30%+）。术后1年病例2.右额叶GBM手术患者张XX，42岁女性，主诉“反复头晕半年，6天前晕倒一次”。术前2015.3术后15个月2016.6病例3.荧光素钠辅助左额叶胶质瘤手术覃XX，64岁，男，“头痛伴右下肢乏力1月余”。病例3.左额叶胶质瘤术中图像：术前术后病例3.左额叶胶质瘤术后病理：镜下见异型细胞成片状分布，细胞胞浆丰富、淡然，核深染，核仁不明显，核分裂像可见，间质小血管增生明显，结合免疫组化结果，符合少突星形细胞瘤（WHOII级）。免疫组化：NSE（+），EMA（-），S-100（+），IGH-1（+），P53（70%+），Olig-2（+），Syn（弱+），CgA（-），MGMT（+），Ki67（3%+）。病例4复发少突胶质瘤术后术前病例5.复发GBM何XX,男，43岁，GBM术后半年，放化疗后失语1月病例6.复发室管膜瘤患儿彭XX，男，6岁主诉“室管膜瘤术后1年余，行走不稳10天”既往诊断为四脑室室管膜瘤，WHOII级。Pengyz合并文件2病例6.复发室管膜瘤病例6.复发室管膜瘤术后病理：镜下见瘤细胞片状分布，细胞密度高，排列密集，可见围绕血管假菊团样结构，核分裂像多见，约17个/10HPF，可见小灶坏死，结合免疫组化结果，病变符合间变型室管膜瘤，WHOIII级。免疫组化：GFAP（+），EMA散点状弱（+），S-100少量（+），CD34（+），MGMT（+），Ki67（40%+）。病例7.四脑室肿瘤患者，女，13岁，头痛、呕吐伴行走不稳1-月。嗜睡，Rombergsign(+)，颈阻（+）……视频病例6.四脑室毛细胞星形细胞瘤毛细胞型星形细胞瘤黄XX，9岁男童，主诉：“左侧拇指背伸不能3月”。术前颅脑MR：病例8右侧基底节区肿瘤手术录像：病例8毛细胞星形细胞瘤病例8毛细胞星形细胞瘤术中图像：肿瘤病例9多灶胶质瘤49黎XX录像病例9多灶胶质瘤50病例9多灶胶质瘤51四.体会荧光素钠在脑肿瘤手术中的作用1.荧光素钠辅助能帮助术者判断胶质瘤边界，提高全切率,并有助于寻找较小深部病变2.荧光素钠对胶质瘤的荧光显影有较高的灵敏度，术中应注意尽量切除显示强荧光的组织THANKS!