最全心血管系统疾病论述

心血管系统疾病心血管系统疾病—心脏----风湿性/感染性心肌炎，心肌病，先天性心脏病血管----动脉粥样硬化，高血压病，梅毒性主动脉炎，畸形血管源性心脏病---冠心病，高血压性心脏病，梅毒性心脏病，肺源性心脏病•发病率—发达国家致残、致死的主要原因美国：死亡原因的40%是各种肿瘤所致死亡人数的2倍正常心脏：重量：男250～270g女240～260g左心室壁厚：0.9~1.0cm右心室壁厚：0.3~0.4cm心房壁厚：0.1~0.2cm心瓣膜：保证单一方向的血流心肌：thenear-inexhaustiblemyocardium“pump”心脏供血：冠状动脉舒张期受血丰富吻合支Arteries:1)Large,elasticarteries:aorta&itslargebranchespulmonaryarteries2)Medium-sizeormusculararteries:coronaryandrenalartery3)Smallarteries:lessthan2mmindiameterArterioles:ø20~100μmindiameter—动脉壁增厚变硬、弹性下降Arteriolosclerosis:细动脉硬化—hypertension&diabetesMedialcalcification：动脉中层钙化Atherosclerosis(AS)：动脉粥样硬化动脉硬化（Arteriosclerosis）第一节动脉粥样硬化（Atherosclerosis）定义：与脂质代谢有关的疾病；主要累及大、中动脉；基本病变是动脉内膜脂质沉积、灶状纤维化、粥样斑块形成，导致管壁变硬、管腔狭窄；继发性病变:心、脑、肾等器官的缺血性改变。GlobalindistributionMoremortality:占心血管疾病引发死亡率的50%US,心肌梗死占总死亡率的20%~25%尸检率：60~90%Atherosclerosis(AS)病因•与生俱来、不可改变的因素：年龄性别遗传•后天的、可塑性因素：饮食生活习惯心理社会因素四个危险因子：高胆固醇血症高血压吸烟糖尿病1.高脂血症（hyperlipidemia)：胆固醇成人空腹血胆固醇超过6.76mmol/L(260mg/dl),三酰甘油超过1.76mmol/L(160mg/dl)低密度脂蛋白-胆固醇↑(260mg/dl)脂蛋白α()↑(30mg/dl)三酰甘油↑(160mg/dl)高密度脂蛋白-胆固醇(35mg/dl)↓低密度脂蛋白（LDL）badcholesterolhighdietarycholesterol,saturatedfats:eggyolk,animalfats高密度脂蛋白（HDL）goodcholesterolmobilizecholesterol,transportcholesteroltotheliverexercise,moderateconsumptionofethanol↑obesity,smoking↓Omega-3fattyacids:(abundantinfishoil)beneficial2.高血压169/95mmHg,fivefoldgreatriskofIHD(ischemicheartdisease）内皮细胞机械性损伤作用3.吸烟oneormorepacksperdayforseveralyearsthedeathratefromIHDincreased200%.交感神经兴奋；血浆纤维蛋白、血小板、白细胞；缺氧、尼古丁损伤内皮细胞；LDL氧化。4.糖尿病：高2~4倍.高胆固醇、肾病、胰岛素抵抗、凝血纤溶系统异常、高血糖等因素。5.其它因素：homocysteine(100mol/L)—叶酸、维生素B摄取不足lipoprotein肥胖；体力劳动；感染因素。多种危险因子联合作用所致发病机制损伤后应答内皮损伤所引起、动脉壁的慢性炎性反应三个关键步骤1.慢性或反复内膜受损：首要条件内皮细胞功能受损•血流冲刷的机械作用：血管分叉、转弯处•高胆固醇血症；同型半胱氨酸；感染、免疫、吸烟2.血脂沉积及其氧化修饰:重要环节•内皮功能损害：氧自由基；NO失活；•LDL氧化修饰：①被巨噬细胞通过“清道夫”受体摄入形成泡沫细胞②吸引循环中的单核细胞③诱导内皮细胞表达粘附分子使单核细胞粘附增加④抑制损伤处单核细胞的活动，使其在局部积聚⑤剌激生长因子、细胞因子的释放⑥对内皮细胞和平滑肌细胞有毒性作用⑦具有免疫原性，诱导产生抗氧化性脂蛋白的抗体3.单核巨噬细胞和平滑肌细胞反应:重要作用单核细胞巨噬细胞泡沫细胞巨噬细胞有多种分泌活性：①IL-1,TNF;吸引白细胞集结于斑块②毒性氧参与LDL修饰③生长因子：使平滑肌细胞增生，摄取脂质转化为泡沫细胞①慢性内皮损伤：内皮细胞功能异常，eg.通透性增高，白细胞粘附增强②脂蛋白(主要是LDL)进入管壁，并被氧化修饰③血单核细胞（及白细胞等）粘着于内皮、进入内膜，转化为巨噬细胞并吞噬脂质形成泡沫细胞④内皮破损处血小板粘附⑤活化的血小板、巨噬细胞或血管细胞，释放因子，吸引平滑肌细胞由中层迁至内膜⑥内膜平滑肌细胞增生，产生ECM，局部沉积胶原和糖蛋白⑦细胞（巨噬细胞和平滑肌细胞）内、外脂质进一步积聚形成斑块•动脉内膜泡沫细胞愈加增多肉眼—脂质条纹•平滑肌细胞大量增生，产生ECM沉积于局部形成纤维斑块•斑块中央泡沫细胞坏死，脂质释至细胞外，与ECM、细胞碎片混成粥样物；周围平滑肌细胞、成纤维细胞以及ECM，形成纤维脂性斑块(粥样瘤，atheroma)•继发血栓形成、机化，斑块扩大血管损伤应答新生内膜：1.平滑肌细胞从中层迁入内膜：丧失收缩功能，获得分裂能力，ECM合成增加表型变化：收缩增生、合成2.内膜细胞增殖3.ECM的合成及沉积重要环节其它因素•病变的单克隆性：SMC•感染：肺炎衣原体、疱疹病毒、巨细胞病毒•受体异常：LDL受体过少•基因异常：apoE或apoB变异，与LDL受体结合下降•同型半胱氨酸：内皮毒性作用基本病变内膜增厚、脂质沉积，形成纤维脂质斑块•脂斑：脂纹（fattystreak)肉眼：主动脉内膜：点状或条纹状；淡黄色隆起；长短不一，宽约1～2mm，脂溶性染料油红染色呈鲜红色光镜：泡沫细胞伴淋巴细胞、少量细胞外基质Fig6-8Fattystreaks(grossly)Fig6-9Fattystreaks(microscopically)纤维脂质斑块(fibrolipidplaque)肉眼：呈白或黄白色凸起，Φ0.3～1.5cm或融合成更大镜下：表面—白色纤维帽深部—泡沫细胞、SMC、巨噬细胞、少量淋巴细胞、细胞外基质、脂质肉眼：隆于内膜表面的灰黄色斑块表面—白色纤维帽深部核心—呈黄或黄白色，质软，黄色颗粒状碎屑，形如粥糜粥样瘤斑块/粥样瘤(atheromatousplaque/atheroma)Fig6-10Atheromatousplaque(grossly)镜下：纤维帽：致密结缔组织、平滑肌细胞、少量白细胞帽下层及边缘：巨噬细胞、平滑肌细胞、淋巴细胞深层：坏死—脂质、胆固醇结晶、细胞碎片、泡沫细胞、纤维蛋白病灶周围—新生血管病变严重者—中膜萎缩Fig6-11AtheromatousplaqueFig6-12Atheromatousplaque(microscopically)粥样斑块继发病变1.钙化：2.出血：斑块急剧增大可致管腔急性阻塞/斑块破裂3.溃疡形成：胆固醇栓子，栓塞；附壁血栓ComplicatedLesions1.Calcification2.RuptureorUlcerationorErosion:inducethrombusformationorcholesterolembolioratheroemboli4.血栓形成：常见于破损处5.动脉瘤形成：血管中层萎缩变薄，弹性组织破坏Aneurysm夹层动脉瘤主动脉及重要脏器的动脉粥样硬化•主动脉粥样硬化血流冲击和血压最大处内膜面凹凸不平，管壁僵硬，失去弹性，管腔变形动脉瘤好发部位：腹主动脉、冠状动脉•冠状动脉粥样硬化冠心病•脑动脉粥样硬化大脑中动脉、基底动脉病变最严重后果：脑梗死/软化:多见颞叶、内囊、尾状核、豆状核和视丘等动脉瘤：动脉主要分支处；脑出血脑萎缩•肾动脉粥样硬化肾动脉干、主要分支(弓形动脉及叶间动脉）肾组织缺血、萎缩，形成单个或多个宽大的边缘不整齐的瘢痕，切面略呈楔形肾脏体积缩小变形—粗颗粒固缩肾•四肢动脉粥样硬化：髂动脉、股动脉、前后胫动脉间歇性跛行(claudication)、肌肉萎缩坏疽•肠系膜动脉粥样硬化：腹痛、腹胀、发热肠梗死、麻痹性肠梗、休克动脉粥样硬化的自然病程第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatherosclerosisheartdisease）•冠状动脉：长5~10cm，Φ2~4mm，分支入心脏形成具有许多吻合支的供血网络左前降支左室前壁、室间隔前2/3、大部心尖左旋支左室侧壁右冠状动脉左室后下壁、室间隔后1/3主要分支供血区域•缺血性心脏病：90%由冠状动脉粥样硬化引起冠脉口狭窄、风湿性动脉炎、血栓闭塞性脉冠炎、先天性畸形•冠心病：冠脉狭窄引起急慢性心肌供血不足，心脏结构异常、功能紊乱•流行病学欧美国家，我国冠状动脉的病变•发生率：左前降支右冠状动脉左旋支、左总干•病理变化：肉眼—斑块呈半月形凸入管腔镜下—纤维脂质斑块•狭窄分级：I级—25%II级—26~50%III级—51~75%IV级—76%•斑块发生破裂、出血、血栓形成，血管痉挛类型决定因素：病变部位、血管狭窄程度、阻塞速度、侧支循环建立是否充分•心绞痛•心肌梗死•慢性冠心病•心脏性猝死1.心绞痛心肌短暂缺血（15sec~15min）多无心肌细胞坏死病因冠脉粥样硬化—管腔狭窄、斑块破裂、血栓形成耗氧量增多临床表现阵发性胸骨后或心前区疼痛或压迫感，常放射至左肩、左臂，持续数分钟，可自行缓解情绪激动、寒冷、活动量增加；休息、硝酸酯类药物；心电图：T波异常分型稳定/典型/轻型、不稳定型、变异型Rest,administrationofnitroglycerin(硝酸甘油）冠状动脉造影(此种情况多数可发现冠状动脉明显狭窄，少数有冠脉痉挛)根据情况考虑行冠状动脉扩张、支架或搭桥手术心肌急性缺血梗死部位和范围通常与阻塞血管的供血区相一致Leftanteriordescendingcoronaryartery40%~50%Anteriorandapicalleftventricle;anteriortwothirdsoftheinterventricularseptumRightcoronaryartery30%~40%Posteriorwalloftheleftventricle;posterioronethirdoftheinterventricularseptumLeftcircumflexcornaryartery15%~20%lateralwalloftheleftventricleAtopicInfarction(异位性梗死）心肌梗死的形态•心内膜下梗死左心室壁近腔面1/3~1/2心内膜下心肌处于供血最边缘病变：沿心内膜下分布•透壁性心肌梗死梗死灶从心外膜直至心内膜，片块状冠脉粥样硬化管腔狭窄的基础上合并急性阻塞心肌缺血损伤改变特点时间开始出现ATP减少数秒心肌收缩减弱2minATP减少到正常的50%10min正常的10%40min不可逆性细胞损伤20~40min微血管损伤1hr时间肉眼光镜电镜早期（0~4hr）无通常无；病灶边缘可见波纹状心肌纤维肌丝松弛，线粒体肿胀，嵴脱失，糖原丢失，etc.凝固性坏死，细胞核及横纹消失，间质中性粒细胞浸润中心呈黄色的斑点样梗死灶1~3d凝固性坏死，核固缩，心肌细胞嗜酸性升高，开始出现中性粒细胞浸润12~24hr暗色斑点开始发生凝固性坏死，水肿，出血4~12hr偶见暗色斑点3~7d坏死区呈黄色，质柔软，周围出血带坏死的心肌细胞断裂，中性粒细胞坏死，巨噬细胞开始吞噬7~1