医学影像学――呼吸系统检查方法、正常X线表现、基本病变

第四章呼吸系统影像诊断影像检查方法正常X线表现基本病变第一节检查技术一、X线检查(一)胸部摄影(Chestradiography)1.后前位2.斜位(二)胸部透视(Chestfluoroscopy)二、CT检查1.普通扫描(平扫)2.增强扫描3.后处理技术薄层面重组技术：高分辨力CT扫描(HRCT)多平面重组技术支气管树成像CT仿真内窥镜肺结节分析技术4.能谱快速CT、仿真内镜软件普通平扫普通平扫普通平扫普通平扫增强扫描高分辨扫描双能量能谱扫描三、MRI检查（一）平扫检查横断位面T1WIT2WI冠状位矢状位（二）增强检查血供（三）肺血管成像1、应用价值2、局限性四、B超检查第二节正常胸部的X线表现正常胸部的X线表现胸廓：胸壁软组织骨性胸廓胸膜肺：肺野肺门肺纹理肺叶气管及支气管肺实质与肺间质纵隔膈正常胸部的X线表现胸廓：胸壁软组织胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱折胸大肌女性乳房和乳头伴随阴影骨性胸廓肋骨及变异肩胛骨锁骨、胸骨、胸椎胸壁软组织胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱折胸大肌女性乳房和乳头伴随阴影胸壁软组织胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱折胸大肌女性乳房和乳头伴随阴影乳房胸大肌胸壁软组织胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱折胸大肌女性乳房和乳头伴随阴影胸壁软组织胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱折胸大肌女性乳房和乳头伴随阴影胸壁软组织胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱折胸大肌女性乳房和乳头伴随阴影骨性胸廓十二对肋骨变异：颈肋、分叉肋、肋骨融合钙化：肩胛骨锁骨、胸骨、胸椎骨性胸廓十二对肋骨变异：颈肋、分叉肋、肋骨融合钙化：第一前肋25岁，其余由下而上钙化肩胛骨锁骨、胸骨、胸椎骨性胸廓十二对肋骨变异：颈肋、分叉肋、肋骨融合钙化：第一前肋25岁，其余由下而上钙化肩胛骨锁骨、胸骨、胸椎骨性胸廓十二对肋骨变异：分叉肋、肋骨融合、颈肋钙化：第一前肋25岁，其余由下而上钙化肩胛骨锁骨、胸骨、胸椎25岁60岁骨性胸廓十二对肋骨肩胛骨（2-7后肋水平）锁骨、胸骨、胸椎正常胸部的X线表现肺：肺叶气管及支气管肺实质与肺间质肺野肺门肺纹理肺叶：右3左2肺叶：右3左2右水平叶间裂左侧斜裂水平裂斜裂Th4/5前肋膈角后2-3cmCT示右斜裂、水平叶间裂气管、支气管上叶1尖支2后支3前支中叶4外支5内支下叶6背支7内基底支8前基底支9外基底支10后基底支上叶上部支气管1+2尖后支3前支下叶6背支7+8内前基底支9外基底支10后基底支33气管、支气管气管、支气管上叶1尖支2后支3前支中叶4外支5内支下叶6背支7内基底支8前基底支9外基底支10后基底支上叶上部支气管1+2尖后支3前支下叶6背支7+8内前基底支9外基底支10后基底支正常支气管造影肺实质与肺间质肺实质：肺泡与肺泡壁肺间质：支气管、血管周围、肺泡间隔第二前肋骨下缘连线第四前肋骨下缘连线一侧肺野纵行三等分内、中、外三带上、中、下三野第一前肋骨以内的肺野称为肺尖，第二前肋额间的肺野称为锁骨下区肺野肺门肺门构成：肺动、静脉、支气管、淋巴组织肺门位置：中野内带2-4前肋间左侧比右侧高1-2cm肺门角：上下部相交形成钝角肺门右肺门肺门角肺门肺门----正位肺门构成右：上部：上肺静、动脉、下肺动脉干后回归支下部：右下肺动脉干，≤15mm左：上部：左肺动脉弓下部：左下动脉肺门----侧位右肺门略偏前。尾巴拖长的“逗号”构成：前缘：上肺静脉干后上缘：左肺动脉弓尾巴：两下肺动脉干肺纹理构成：肺动、静脉及淋巴管。表现：自肺门向肺野呈放射状分布的干树枝状影，逐渐变细。肺纹理纵隔位置：于胸骨之后，胸椎之前，两肺之间。取决于两侧胸腔压力1/3在右侧2/3在左侧内有：心脏、大血管。气管支气管、食管、胸腺、神经和脂肪组织。纵隔胸廓肺纵隔膈影像检查方法正常X线表现基本病变表现呼吸系统疾病膈位置：9-10后肋6前肋间隙右高于左1-2cm运动：上下对称运动平静呼吸：1-3cm深呼吸：3-6cm先天变异：局限性膈膨升局限性膈膨升二、CT检查（一）胸壁1.肌肉2.骨骼（二）纵膈1.前纵膈2.中纵膈3.后纵膈（三）肺1.肺野2.肺门（左右肺门的构成）3.叶间裂4.肺叶、肺段和次级肺小叶（四）横膈三、MRI检查（一）胸壁1.肌肉2.骨骼（二）纵膈（三）肺（四）横膈第三节基本X线表现胸部病变的基本X线表现肺部病变支气管阻塞性病变肺实变空洞与空腔结节与肿块性病变网状、细线状及条索状影钙化胸膜病变纵膈改变基本X线表现----支气管阻塞不完全性阻塞（肺过度充气与肺气肿）局限性阻塞性肺过度充气代偿性肺过度充气弥漫性阻塞性肺气肿完全性阻塞（肺不张）一侧性肺不张肺叶不张肺段不张小叶不张支气管阻塞的病因支气管腔内：肿块异物分泌物郁积水肿、痉挛先天性狭窄支气管腔外压迫肿瘤增大淋巴结不完全性阻塞（肺过度充气与肺气肿）直接征象：病变肺野透亮度增高/密度降低间接征象胸廓呈桶状，前后径增加。肋间隙增宽，膈肌低位，变平，动度减弱。其它：垂位心纵隔摆动支气管异物金属义齿右支气管异物–右侧肺气肿异物局限性肺过度充气、纵隔摆动呼气相吸气相局部代偿性肺过度充气局部代偿性肺过度充气弥漫性阻塞性肺过度充气肺大泡基本X线表现----支气管阻塞不完全性阻塞（肺过度充气与肺气肿）局限性阻塞性肺过度充气代偿性肺过度充气弥漫性阻塞性肺气肿完全性阻塞（肺不张）一侧性肺不张肺叶不张肺段不张小叶不张肺不张的X线征象直接征象肺叶体积缩小，密度均匀增高，叶间裂上移。间接征象纵隔肺门移位，邻近肺叶代偿性肺气肿。各叶肺不张示意图左侧全肺不张左肺不张、纵隔疝、代偿性肺气肿右上叶不张中央型肺癌、右上叶不张右下肺不张右中叶不张右中叶不张右下叶不张右下叶中央型肺癌伴不张左上叶不张、代偿性肺气肿左上叶癌、阻塞性炎、不张左上叶不张左下叶不张左中央型肺癌、左下肺不张左下叶不张肺部病变----基本X线表现肺实变空洞与空腔结节与肿块性病变肺实变病理基础：肺泡内气体被病理性液体或组织所代替，或血管渗出的液体、蛋白及细胞代替。X线表现：云絮状影密度稍增高较为均匀边缘模糊：与正常肺组织无清楚界限在肺叶边缘可边界清楚支气管气相病灶吸收快肺实变常见病变：肺炎：大叶性小叶性间质性渗出性结核肺出血肺水肿肺实变大叶性肺炎肺实变右下叶大叶性肺炎治疗一周后肺实变大叶性肺炎肺实变小叶性肺炎肺实变小叶性肺炎（支气管肺炎）肺实变小叶性肺炎肺实变小叶性肺炎肺实变浸润型肺结核----动态变化肺实变肺挫伤肺部病变----基本X线表现肺实变空洞与空腔肿块性病变空洞病理基础：肺内病变组织发生坏死，坏死组织经引流支气管排出而形成。空洞壁：坏死组织、肉芽组织、纤维组织、肿瘤组织、周围的薄层肺不张X线：大小、形状不同的透明区分类：虫蚀样空洞：薄壁空洞：厚壁空洞：空洞----厚壁空洞厚壁空洞：病理：洞壁厚度＞3mmX线：形状不规则的透明影，周围有密度高的实变区。内壁：凸凹不平（癌瘤）、光滑整齐（炎症）液面：有（肺脓肿）、无（结核性）常见病变：急性肺脓肿化脓性肺炎干酪样肺炎肺癌厚壁空洞右上肺脓肿厚壁空洞肺脓肿厚壁空洞肺脓肿厚壁空洞右肺周围型肺癌厚壁空洞肺癌偏心空洞厚壁空洞肺癌偏心空洞厚壁空洞结核球液化、钙化灶空洞----薄壁空洞薄壁空洞病理：洞壁薄≤3mm，薄层纤维组织及肉芽组织形成。X线：境界清晰、内壁光滑、圆形透明区空洞内无液面周围很少有实变影见于：肺结核薄壁空洞慢性纤维空洞性肺结核空洞----无壁空洞虫蚀样空洞（无壁空洞）：病理：大片坏死组织内的空洞X线：实变肺野内多发、小的透明区形状不一、轮廓不规则，如虫蚀样见于：干酪样肺炎虫蚀样空洞干酪性肺炎空腔空腔病理：肺内腔隙的病理性扩大见于：肺大泡含气的肺囊肿肺气囊X线：壁薄、无液面、周围无实变空腔肺大泡空腔肺大泡空腔肺大泡空腔肺囊肿先天性多发性肺囊肿合并感染空腔肺囊肿合并感染空腔囊状支气管扩张空腔囊状支气管扩张结节与肿块性病变常见病变单发：肺癌结核球炎性假瘤多发：转移瘤血源性金黄色葡萄球菌肺炎结节与肿块性病变确定病变性质：数目：边缘：锐利、毛刺密度空洞钙化形态：圆形、分叶状与肺门及胸膜的关系结节与肿块性病变右肺癌结节与肿块性病变-肺转移瘤结节与肿块性病变肺转移瘤结节与肿块性病变肺转移瘤结节与肿块性病变结核球用什么检查手段？痰检，肿瘤免疫标记物；普通X片？CT：1、低剂量螺旋CT发现病灶8倍于X光2、低剂量CT发现的亚临床小肺癌76%平片无法显示3、DR对﹤15mm的病灶的检出率明显低于直径≥15mm﹤70%的病灶检出率如何随访？根据大小：＜5mm的结节可以半年复查，510mm的结节可以3个月复查，＞10mm的结节最好1月复查一次；随访方法：DRCTMRIPET-CT网状、细线状及条索状影----病理基础局限性：较为局限肺组织破坏后，代之以纤维结缔组织肺急慢性炎症的后果和愈合表现见于：吸收不全的肺炎、肺脓肿、肺结核弥漫性：广泛累及肺间质见于：弥漫性间质肺炎、尘肺、特发性肺间质纤维化、放射性肺炎、组织细胞增生症X、结缔组织病网状、细线状及条索状影----局限性X线表现直接征象范围小：局限性索条状影、密度高、僵直范围大：块状影：密度高、边缘清楚肺叶：瘢痕性膨胀不全：大片致密影、密度不均、支气管扩张的低密度影、周围气管牵拉移位间接征象周围组织、器官的移位。包括肺门、气管、纵隔和膈肌等。网状、细线状及条索状影----局限性网状、细线状及条索状影----弥漫性X线表现：自肺门区向外伸展，直至肺野外带周围组织、器官的移位。包括肺门、气管、纵隔和膈肌等。紊乱的索条状、网状、蜂窝状网状结节病：网状影像的背景上多数弥散的颗粒状或小结节状影网状、细线状及条索状影----弥漫性高分辨扫描钙化----肺、胸膜病理基础：退行性变或坏死组织内X线表现：高密度影边缘锐利、形状不一（斑点状、块状、球形）常见病变：肺或淋巴结结核：愈合表现肿瘤组织：错构瘤（爆玉米花）肺内转移性骨肉瘤囊肿壁：肺包虫尘肺：肺门淋巴结钙化肺结核钙化肺结核钙化肺结核胸膜病变胸腔积液气胸及液气胸胸膜肥厚、粘连、钙化胸腔积液游离性积液：少量积液中等量积液大量积液局限性积液：包裹性积液肺下积液叶间积液游离性积液少量：首先集聚于后肋膈角（卧位易发现）300ml以上：外侧肋膈角变钝、随呼吸移动中等量：下肺野均匀致密影：上缘呈外高内低斜行液弧线肋膈角完全消失大量：患侧肺野均匀致密影纵隔向健侧移位患侧肋间隙增宽游离性积液----少量游离性积液----中量游离性积液----中量（血胸）液弧线游离性积液----大量局限性积液----包裹性病因：脏、壁层胸膜发生粘连好发部位：侧后胸壁X线表现：侧后胸壁半圆形或索形致密影自胸壁向肺野内突出上下缘与胸壁的夹角呈钝角边缘光滑、密度均匀局限性积液----包裹性局限性积液----包裹性局限性积液----包裹性X线表现：纵隔旁：少量：纵隔旁三角形致密影、基底在下较多：外缘弧形突出侧位：纵隔密度增高、边界不清局限性积液----肺下积液定义：聚积在肺底与膈肌之间的液体X线表现：多为单侧，以右侧多见上缘呈圆顶状（易误为膈肌升高）卧位：膈肌位置正常（流至胸腔上部）局限性积液----肺下积液立位片卧位片局限性积液----肺下积液立位片卧位片局限性积液---叶间积液胸腔积液局限于叶间裂X线表现：叶间裂位置的梭形致密影两尖端与叶间裂相连密度均匀位于斜裂：斜裂下部尖端向内上的三角形致密影前后位或侧位，只有一个位置能显示清楚局限性积液---叶间积液局限性积液---叶间积液胸膜病变胸腔积液气胸及液气胸胸膜肥厚、粘连、钙化气胸及液气胸气胸透明的含气区（压缩的肺与胸壁之间）、无肺纹理被压缩的肺边缘呈纤细的致密的线状影大量气胸：肺门区均匀的软组织影纵隔向健侧移位患侧膈肌下降肋间隙增宽气胸气胸气胸及液气胸液气胸：胸腔内液体与气体并存X线表现：气液平面：立位：横贯一侧胸腔上方：空气、被压缩的肺液气胸液气胸胸膜病变胸腔积液气胸及液气胸胸膜肥厚、粘连、钙化病因：胸膜炎症引起纤维素沉着、肉芽组织增生或外伤出血机化所致。胸膜肥厚、粘连、钙化X线表现：轻度：肋膈角变浅、平呼吸时膈运动受限，膈顶变平。广泛：肺野密度增高胸壁平行的带状致密影肋间隙变窄纵隔向患侧移位钙化----胸膜病因：胸膜炎症所致纤维素沉着、肉芽组织增生、出血