医学影像学――泌尿系统

泌尿系统影像学一检查方法（一）X线检查1尿路平片常规采用仰卧、前后位摄片。2排泄性尿路造影（excretoryurography）又称静脉肾盂造影（intravenouspyelographIVP）常规法：注射20~40ml造影剂后、腹部加压。摄片时间为:7~10min笫一张15~20min笫二张25~30min腹部减压后，摄全尿路片。此法主要了解肾盂、肾盏、输尿管及膀胱内腔解剖结构，大致了解两肾的排泄功能。检查前准备：（1）碘过敏试验（2）禁服重金属药物3天（3）检查前1天晚服泻药（4）造影前禁水3~6小时造影剂：（1）离子型：以泛影葡胺为代表浓度为60~76％（2）非离子型：优维显、碘必乐浓度为300mgI~350mgI/ml禁忌证：甲亢、严重肝肾功能不全、心功能不全，碘过敏、尿闭症及多发性骨髓瘤患者。离子型造影剂不良反应相对较多。3逆行尿路造影(retrogradeurography)此检查适用于静脉尿路造影不宜者，或造影显示不满意者。尿路感染者禁忌。4膀胱尿道造影（cystographyandurethrography）A.排泄法B.逆行法5腹主动脉与选择性肾动脉造影（DSA）（abdominalaortographyandselectiverenalarteriography）（二）CT检查（computedtomography）检查前准备：1.碘过敏试验。2.3d内禁服钡剂、钙或含金属类药物。3.扫描前4h禁食。4.膀胱检查者需憋尿使膀胱充分充盈。造影剂：60~76％泛影葡胺或同等浓度的非离子型造影剂100ml。CT增强检查禁忌证：同IVP检查。〔检查技术〕A.平扫检查B.增强检查C.CTAD.CTU根据病变部位和性质来确定检查范围及方式。常规扫描的层厚和间隔为10mm，较小的病灶、CTA、CTU需薄层扫描或薄层重建。（三）MRI检查（magneticrseonanceimaging）〔检查技术〕A.平扫检查：常规采用SE序列横断面:T1WI、T2WI（采用脂肪抑制技术）层厚和间隔:7mm/3mm~8mm/2mm，较小病灶采用5mm/1.5~2.5mm。B.增强检查：快速多层（FMP）SPGR序列先作FMPSPGR平扫，而后作增强检查。层厚和间隔:5~8mm/0~2mm造影剂：顺磁性对比剂Gd-DTPA，0.1~0.2mmol/KG。上述检查，根据诊断需要，必要时辅以冠状面、或矢状面检查。C.MR水成像技术（MRU）MRU主要用于检查尿路梗阻性病变。原理：尿液中游离水T2值长于其他组织和器官，在重T2WI上呈高信号，背景结构为低信号，采用最大强度投影（MIP）作3D重建，获得尤如尿路造影图像。D.磁共振血管成像（MRA）二正常影像表现（一）X线表现肾脏1尿路平片双肾轮廓位于脊柱两侧，长12~13cm、宽5~6cm；位于T12~L3之间。右肾低于左肾，肾脊角15~25度。2静脉尿路造影注入造影剂后1~2min，肾实质显影；2~3min肾盏肾盂显影；15~30min显示最浓。正常肾盂肾盏不同形状常见型分支型壶腹型3逆行尿路造影正常肾盏、肾盂和输尿管表现同静脉尿路造影。造影时注射压力过高，易造成肾脏的回流，又称返流或逆流。肾盏的各种回流输尿管三个生理狭窄区：*与肾盂连接处*越过骨盆处*进入膀胱处膀胱膀胱形态随充盈量而变化，可呈半月形、卵圆形、圆形等；正常容量约300~500ml。各种膀胱形态尿道男性尿道分前尿道（海绵体部）和后尿道（膜部、前列腺部）；前宽后窄。女性尿道较短，出口处最窄，上部遂渐变宽，近膀胱处骤然变窄。（二）CT表现肾脏平扫检查：正常肾呈圆形或椭圆形、略有分叶，外缘光滑；肾皮质与髓质密度一致，不能区分。CT值30~50Hu，稍低于肝脾密度。增强检查：(1)血管显影期：肾皮质和伸入髓质内肾柱显影，密度升高；而髓质尚未显影，皮、髓质交界清晰。(2)实质期：髓质显影、密度增高，皮、髓质分界消失。(3)肾盂期：肾实质密度降低，肾盏、肾盂及输尿管显影。肾实质期肾盂期膀胱平扫检查：膀胱大小、形态因充盈程度相关，一般呈圆形或椭圆形。充盈时内壁光滑，密度接近或略高于水的密度。增强检查：早期膀胱壁强化，延迟扫描，膀胱内密度增高；对比剂与尿液混合不均时，出现液-液平面。CTA（三）MRI表现肾脏SE序列T1WI：外围肾皮质信号稍高，与肝脏信号强度相仿；内围肾髓质信号稍低，两者分界欠清楚。采用脂肪抑制技术，肾皮髓分界清楚。SE序列T2WI：整个肾实质信号均增高，肾皮、髓分界相难以分辨。快速多层梯度回波T1WI（FMPSPGR）动态增强扫描：(1)动脉早期肾皮质明显强化，肾皮髓分界相显示清晰。(2)动脉晚期肾皮质仍继续强化，髓质开始强化，肾皮髓分界趋于模糊。(3)实质期肾实质均匀强化，肾皮髓质信号大致相等。(4)肾盂期肾实质信号稍降低，肾盏肾盂内造影剂浓缩而呈高或低信号。膀胱SE序列T1WI：膀胱壁的信号强度高于尿液。SE序列T2WI：膀胱壁的信号强度低于尿液。膀胱内尿液呈长T1低信号和长T2高信号。MRAMRU三常见病的影像表现（一）泌尿道结石〔临床与病理〕临床表现为向下腹部和会阴部的放射性疼痛、血尿及继发感染症状。结石梗阻可导致肾盏、肾盂、输尿管扩张积水。结石由多种化学成分构成，包括草酸钙、磷酸钙、尿酸盐等，以某一成分为主。〔影像学表现〕约90%结石可由X线平片显示，称为阳性结石；如尿酸盐结石难在平片上显示，称为阴性结石。1.肾结石（renalstone）可为单侧或双侧性，表现为圆形、卵圆形、桑椹状、鹿角状或不定形密度增高阴影；密度可均匀、不均匀或分层状。大多发生在肾盏或肾盂部位，可单发或多发。右肾盏结石左肾下盏结石右肾下盏结石右肾盂结石右肾及双肾鹿角形结石左肾盂结石2.输尿管结石（ureteralstone）多由肾结石移行而来，较小的米粒到黄豆大小，大的桑椹或枣核状大小；长轴与输尿管走行一致，常见于生理狭窄处。尿路造影时，较小的结石易被造影剂所掩盖，或形成充盈缺损。较大结石，可引起尿路梗阻。左输尿管上段结石左输尿管中段结石；右肾结石左输尿管下段结石左输尿管开口结石右输尿管上段结石右输尿管上段结石右输尿管中段结石右输尿管下段结石伴肾积水（第2幅图左右反）右输尿管开口结石右输尿管中段结石3.膀胱结石（urinarybladderstone）分原发和继发两种，单发、也可多发，大小不一。最常见是卵圆形结石，有的除核心外，呈分层状结构；可随体位移动。少数阴性结石造影时表现为充盈缺损。各种形态的膀胱结石左肾.膀胱结石膀胱阴性结石后尿道结石（三）泌尿道肿瘤1.肾肿瘤分肾实质肿瘤和肾盂肿瘤两类，以前者多见。A.肾癌（reanlcarcinoma）〔临床与病理〕临床典型表现为无痛性血尿，有时可触及腹块。部分无症状者，体检时由USG所发现。主要发生在中老年，男性多于女性。肾癌以腺癌多见，又称透明细胞癌，来自肾皮质、起源于肾小管上皮细胞；肿瘤可有假包膜，血管丰富，常伴有坏死、出血和囊变，偶尔伴有钙化。〔影像学表现〕平片表现：显示肾轮廓影扩大或局部隆凸，有时肿瘤区出现斑片状或不规则钙化。造影表现：1.显示肾盏受压、拉长变形，边缘规则或不规则，或受侵破坏，肾盏肾盂出现充盈缺损。2.较大肿瘤，显示多个肾盏受压变形、分离，呈“手握球”状改变3.较小肿瘤，造影显示正常。左肾下极透明细胞癌CT表现A.平扫：1.肾轮廓局部突出或增大，多数密度均匀，等于或低于正常肾实质，个别呈高密度。2.形态圆型、椭圆型，边界清晰。少数不规则，边界不清、密度不均匀。3.肿瘤坏死、囊变出现低密度，出血、钙化，出现高密度。B.增强：1.血管显影期：肿瘤明显强化、密度增高，等于或高于肾皮质。2.肾实质期：肿瘤密度很快下降；少数肿瘤强化持续时间较长。左肾中极透明细胞癌左肾中下极透明细胞癌右肾透明细胞癌伴钙化MRI表现*SE序列T1WI：肿瘤为等信号或稍低信号；肿瘤内有坏死、囊变和出血，可呈等低信号或高信号。*T2WI：肿瘤为稍高信号，如有出血、坏死、囊变或伴有钙化，则出现以高信号为主的混杂信号。*FMPSPGR增强A动脉早中期：肿瘤呈明显均匀或不均匀强化；较大肿瘤不均匀或边缘性强化。B肾实质期：肿瘤强化减弱，相对于肾实质趋等信号或稍低信号。右肾透明细胞癌右肾透明细胞癌右肾透明细胞癌右肾透明细胞癌右肾透明细胞癌（同前）同前（四）肾囊肿与多囊肾〔临床与病理〕肾囊肿有多种类型，最常见的是单纯性肾囊肿。临床上常无症状，多见50岁以上人群，30岁以前少见。病理上为充满液体的薄壁囊肿，与肾脏的退行性变有关。多囊肾为遗传性病变，成人型多见，常合并多囊肝。约在40~60岁时出现症状，表现为腹块、血尿、高血压；晚期出现尿毒症。病理上，双肾皮质和髓质布满大小不等的多发囊肿。（1）单纯性肾囊肿（simplerenalcyst）〔影像学表现〕平片：显示无异常，或肾轮廓局限性增大。造影：肾盏或肾盂受压、推移改变。肾囊肿右肾左肾右肾囊肿CT表现平扫：囊肿呈水样密度。增强：囊肿无强化表现、呈低密度。左肾囊肿双肾囊肿MRI表现T1WI：囊肿呈均匀低信号.T2WI：显示为高信号.增强：囊肿无强化.双肾多发囊肿（2）多囊肾（polycysticrenaldisease）〔影像学表现〕平片：双肾轮廓影增大，外缘波浪状。造影：双侧肾盏肾盂受压移位、拉长变形和分离，呈“蛛蜘足”样改变。多囊肾多囊肾伴结石多囊肾伴多囊肝CT表现双肾弥漫性大小不等的囊肿、水样密度，双侧不对称；有些呈高密度。增强后囊肿不强化。多囊肾伴多囊肝多囊肾伴多囊肝多囊肾伴多囊肝MRI表现T1WI：囊肿呈低信号。T2WI：囊肿呈高信号。但部分出血、感染性囊肿，T1WI、T2WI上可有不同的信号强度。泌尿系其他疾病的简单介绍及鉴别诊断一般了解内容，不要求掌握肾盂癌（carcinomaofrenalpelvis）〔临床与病理〕临床表现同肾癌相同。多见于中老年，男性多于女性。肾盂癌多数发生于单侧、单发，大多数为移行细胞癌，少数为鳞状上皮癌和腺癌，形态为乳头状、菜花状或广基型；发生在肾盏、肾盂，常向输尿管、膀胱扩散。〔影像学表现〕X线表现平片表现：常无阳性发现。较大的肿瘤，可出现肾轮廓改变。造影表现：肾盏或肾盂内不规则充盈缺损。可引起积水。左肾盂癌CT表现（1）平扫肾盂内软组织肿块（2）增强肿瘤轻、中度增强，与明显增强的肾实质形成鲜明对比，CTU显示肾盂内充盈缺损左肾盂癌肾血管平滑肌脂肪瘤（angioleiomyolipormaALL）〔临床与病理〕ALL是最为常见的肾良性肿瘤，常多年无症状，发生在任何年龄段。肿瘤由血管、平滑肌、脂肪组织构成；其比例差异很大，通常以某一组织为主。B超、CT检查、MRI检查绝大部分可确诊〔影像学表现〕CT表现A.平扫显示肾实质内混合密度肿块影，常见脂肪密度。肿瘤出血时，密度增高。B.增强肿块内软组织成分强化，脂肪成分不强化，分界清晰。输尿管癌（ureteralcarcinoma）〔临床与病理〕表现为无痛性血尿，少数伴有腹块或腰腹疼痛；好发于中老年人，男性多于女性。肿瘤大多数为移行上皮癌，其它细胞类型少见。〔影像学表现〕造影表现：输尿管腔内不规则充盈缺损，与正常交界清楚。病变近侧输尿管、肾盂扩张，引起不同程度的积水。左输尿管下段癌膀胱癌（carcinomaofurinarybladder）〔临床与病理〕临床表现为血尿，可伴有尿痛、尿急、排尿困难；常见于40岁以上男性。膀胱肿瘤多为来自移行上皮组织的乳头状癌和乳头状瘤，以前者多见，可单发或多发。肿瘤突向腔内形成肿块，形态可为乳头状、菜花状和广基型。膀胱癌CT表现平扫：显示局部膀胱壁的增厚及突入腔内的肿块影。增强：肿块及受侵的膀胱壁明显强化；膀胱被造影剂充填后，则形成不规则充盈缺损。膀胱癌膀胱癌肾与输尿管先天异常〔影像学技术与表现〕排泄性尿路造影检查是发现和诊断先天性异常的主要方法。CT、MRI及USG检查有助于进一步