医学影像学上腹部CT

医学影像学第三节肝脏胆系胰腺脾检查方法一X线平片：应用价值非常有限二血管造影：有创检查，直接征象少三超声检查：简便易行，用于筛检四CT检查：具备很高的密度分辨率，已成为现今最常用的检查手段五MRI检查：常用于鉴别诊断第三节肝脏胆系胰腺脾CT检查技术常规准备：空腹4—6h。检查前30min口服500—700ml清水或2%的造影剂。扫描前再口服300—500ml.体位：扫描方法(1)常规CT扫描：平扫（2）增强扫描：将80—100ML造影剂经肘静脉内以2—4ML/S的速度用高压注射器注射，并于开始注射造影剂后20s—30s，50s—60s和120s—180s等时间段对靶脏器进行扫描获得其动脉期，门静脉期，平衡期的CT系列图像的方法。MSCT还可进行血管重建。①进一步发现病变，提高病变的检出率。增强CT扫描的作用：②根据其增强特点，利于确定病变性质，有助于定性诊断及鉴别诊断③根据所显示的血管解剖，可鉴别平扫图上的正常血管和病灶④增强图像上可进一步显示血管及胆管等结构。增强的方式：①团注法增强扫描②团注法动态增强扫描:a同层动态扫描b进床式动态扫描③螺旋CT增强扫描CT各期鉴别点上腹部正常CT断面图肝右叶横膈肺胸椎脊髓腹主动脉食管肋骨肋骨肝右叶腹主动脉食管肺肝左叶肝右叶腹主动脉胃脾肝尾叶肝右叶尾叶膈脚脾门静脉肝左叶胃肝右叶膈脚腹主动脉脾胆囊胃肝右叶下腔静脉胰腺脾胃腹主动脉肝右叶心脏腹主动脉下腔静脉脊髓食管肺肝左叶肝右叶腹主动脉下腔静脉胃脾脊髓肝左叶及肝左动脉肝右叶及肝右动脉腹主动脉下腔静脉胃脾肝尾叶肝右叶下腔静脉腹主动脉胃脾膈脚肝静脉下腔静脉腹主动脉食道肝右叶下腔静脉肝右叶肝静脉肝左叶腹主动脉胃脾肝尾叶肝右叶下腔静脉腹主动脉门静脉主干肝左叶胃脾肝右叶下腔静脉门静脉腹主动脉膈脚脾胃okMRI的断面图像MRI平扫T1WIT2WI等信号极低信号稍低信号极高信号稍高信号MRI成像原理与CT不同，是以质子的信号强度来显示的。在肝脏分5个等级：①等信号：病灶信号与肝脏信号相同。②极低信号：信号与肝内血管流空信号相同③稍低信号：病灶信号介于肝脏信号与流空血管信号之间④极高信号：病灶信号与脂肪相同⑤稍高信号：信号介于肝脏与脂肪之间。一肝脏（一）检查技术：常规X线CT超声MRI（二）正常影像表现：图1肝脏CT1-尾叶，2-左外侧上亚段，3-左外侧下亚段，4-左内侧亚段，5-右前上亚段，6-右前下亚段，7-右后下亚段，8-右后上亚段。第一肝门：肝动脉、门静脉、胆管、淋巴管。结束返回后退前进肝脏正常表现肝脏分叶第二肝门第一肝门CT表现第三肝门门脉解剖MRI表现第二肝门：左、中、右肝静脉。结束返回后退前进肝脏正常表现肝脏分叶第二肝门第一肝门CT表现第三肝门门脉解剖MRI表现（三）基本病变表现2肝脏的边缘与轮廓异常1肝脏大小与形态：增大萎缩比例失调4肝脏的局灶性病变或占位性病变：3肝脏的弥漫性病变：5肝脏血管异常：包括肝A门V肝V的异常，表现为血管的增粗变细侵润充盈缺损或者瘘（四）疾病诊断1肝脏脓肿：【临床与病理】：发热多为高热，肝区疼痛；脓毒栓子通过门静脉，肝动脉，胆道扩散或直接侵犯等途径到达肝脏，引起局限性化脓性炎症。主要成分有（坏死脓腔，肉芽组织增生形成的脓肿壁，壁周水肿）【影像学表现】：X线：价值不大.超声:有特点CT平扫低密度病灶。增强：环形强化。MRI：脓腔在T1WI呈低信号，T2WI呈极高信号。脓肿壁见晕环征。CT肝脓肿肝脓肿CT2蜂房状脓肿结束返回后退前进一般概念典型影像肝脓肿【诊断与鉴别诊断】CT和超声是肝脏脓肿首选的方法，MRI有助于鉴别诊断。肝海绵状血管瘤2肝海绵状血管瘤【临床与病理】良性肿瘤,多无症状。由许多扩张扭曲的异常血窦组成。【影像学表现】X线：超声：有特点CT：平扫：低密度肿块，边缘清楚。增强：多期是关键。特点：快进慢出（图）MRI:信号颇具特征性：灯泡征CT肝海绵状血管瘤肝血管瘤CT平扫呈低密度灶，密度均匀，边缘较清。肝血管瘤静脉注入造影剂后CT扫描，动脉期示：病灶由边缘向中心结节状强化，逐渐填满，其密度与同层腹主动脉相似。腹主动脉肾肝血管瘤静脉期示病灶进一步强化填充，呈密度较均的高密度灶，显示更清楚。肝血管瘤2分钟后，平衡期CT扫描示病灶仍呈较高密度，显示清楚，表现为“快进慢出”征肝血管瘤MRI血管瘤结束返回后退前进（F39）肝血管瘤MRI典型影像海绵状血管瘤【诊断与鉴别诊断】血管瘤90%CT可确诊，MRI检查对鉴别诊断帮助很大。肝脏细胞癌（HCC）3肝脏细胞癌（HCC）【临床与病理】与肝炎和肝硬化密切相关.病理分三型：巨块型＞5CM结节型＜5CM弥漫型（小肝癌：单结节＜3CM两个结节和＜3CM）主要由动脉供血【影像学表现】：X线：价值不大超声：可做筛查CT:平扫低密度肿块，常伴肝脏硬化。增强：快进快出征：（图）MRI:T1WI上肿瘤表现为稍低或等信号。T2WI上肿瘤表现为稍高信号。结束返回后退前进结节型HCC：“快进快出”强化模式。原发性肝癌典型CT表现巨块型HCC：“快进快出”强化模式。CT对包膜征的显示能力不及MRI。结束返回后退前进原发性肝癌典型CT表现巨块型HCC(66621)：MRCP示胆管受压，呈“抱球征”。结束返回后退前进原发性肝癌典型MRI表现门脉癌栓：门脉增宽，充填可强化软组织影。原发性肝癌一般概念分型典型MRI表现典型CT表现病理结束返回后退前进CT肝细胞癌CTAP肝脏细胞癌【诊断与鉴别诊断】影像检查对肝癌的诊断占有举足轻重的地位.超声和CT大都能做出诊断。MRI对小肝癌的鉴别要优于CT和超声肝脏转移瘤4肝脏转移瘤【临床与病理】转移途径有：直接侵犯经肝门部淋巴转移经门静脉转移经肝动脉转移【影像学表现】X线：无价值超声：有特征CT：平扫多发小的圆形或类圆形的低密度肿块。增强：三期有特点(牛眼征)图MRI:T2亮环征，晕征肝脏转移瘤CT1MHC，胃癌（147580）胃癌肝转移肝脏转移瘤CT2CT3胃窦腺癌肝转移胃窦癌直接侵犯肝左叶CT3胃窦腺癌术后7个月肝脏转移瘤【诊断与鉴别诊断】有原发灶，可明确诊断肝脏5肝脏棘球蚴病（略)6肝脏囊肿：【临床与病理】【影像学表现】：X线无价值；超声有特点；CT：平扫类圆形，边缘光整，密度均匀，0—20HU.增强无强化可确诊。MRI:T1低信号，T2极高信号。均较血管瘤信号更长。【诊断与鉴别诊断】CT和超声容易显示。（图）6肝脏囊肿CT肝囊肿MRI7肝脏硬化7肝脏硬化【临床与病理】常见肝炎和酗酒者使肝纤维化【影像学表现】X线：钡剂食道造影显示食管胃底静脉曲张（间接征象，价值高）超声显示肝脏形态改变及门静脉增粗7肝脏硬化CT:肝脏萎缩，肝裂增宽，各叶比例失调(尾叶及左叶外侧段的增大。右叶，左叶内侧段萎缩）。脾脏大，腹水，门静脉增粗，胃底食管静脉曲张。（图）。MRI:T2WI弥漫分布低信号的再生结节。为特征。【诊断与鉴别诊断】早期肝硬化缺乏特异性，中晚期MRICT和超声容易显示。30%--50%合并肝癌，增强有特点。图肝硬化CT肝硬化病例28脂肪肝:系过量脂肪在肝细胞内的过度沉积。CT示：肝脏密度减低小于了脾脏的密度肝脏（五）各种影像检查的比较与优选X线：无价值。超声简便易行可为筛选检查的方法。CT最常用，增强多期有利于鉴别诊断和了解病变中的血供情况。难鉴别者MRI增强有显著价值。肝癌动脉期临床病例1肝癌门静脉期临床病例1肝癌延迟期临床病例1单发转移瘤平扫临床病例2动脉期临床病例2门静脉期临床病例2胆囊癌肝内侵犯临床病例3胆囊癌肝内侵犯临床病例3胆囊癌肝内侵犯临床病例3胆囊癌肝内侵犯临床病例3胆囊癌肝内侵犯临床病例3胆囊癌肝内侵犯临床病例3胆囊癌肝内侵犯临床病例3胆囊癌肝内侵犯临床病例3平扫胆囊多发结石并肝脓肿临床病例4动脉期肝脓肿临床病例4门脉期临床病例4延迟期临床病例4发生在肝脏尾叶的肿瘤临床病例5发生在肝脏尾叶的肿瘤临床病例5发生在肝脏尾叶的肿瘤临床病例5发生在肝脏尾叶的肿瘤临床病例5发生在肝脏尾叶的肿瘤临床病例5发生在肝脏尾叶的肿瘤临床病例5肝癌合并下腔静脉瘤栓临床病例6肝癌合并下腔静脉瘤栓临床病例6肝癌合并下腔静脉瘤栓临床病例6肝癌合并下腔静脉瘤栓临床病例6典型肝脓肿临床病例7胆系二胆系影像检查的目的：确定病变的部位，大小，范围及引起胆道梗阻的程度（一）检查技术（二）正常影像表现1X线检查：PTC或ERCP造影2超声PTC造影3CT检查：平扫显示胆囊腔，CT值0—20HU，壁厚2—3MM。增强:壁均匀强化。肝内胆管一般不显示，肝外胆管可显示为管状或环状低密度区。4MRI：T1WI低信号T2WI高信号MRCP为极高信号（三）基本病变表现1胆囊大小形态，位置异常：壁＞3MM为增厚，直径＞5CM为增大，CT增强壁明显强化，局限性增厚常见于肿瘤2钙化灶：多为结石。X线平片有时可见，需与右肾结石鉴别；超声有特点；CT:表现为胆囊和胆管内单发或多发高密度影。MRI：T1WI,T2WI均为低信号。3胆管扩张：CT,MRI容易显示.胆总管直径＞1CM;CT表现为枯树枝征，梅花瓣征，双管征。MRCP显示胆管扩张明确可与ERCP媲美。MRI：T1WI为低信号，T2WI为高信号。4胆管狭窄或阻塞：炎症，结石或肿瘤：胆管管腔不同程度变细或中断，上方胆管扩张胆系5充盈缺损：MRI有特点，主要是T2信号表现。MRCP能明确显示。杯口征临床：高热、畏寒、腹痛、肌卫、Murphy征阳性。病因：结石嵌顿(90%)分型：1、急性单纯性：粘膜增厚、水肿2、急性化脓性：胆囊内充满脓液，胆囊床积液3、急性坏疽性：胆囊缺血、坏疽、穿孔病理：胆汁淤积和胆道感染，胆色素，胆固醇，粘液物质和钙盐析出并发症：肝脓肿；胆囊穿孔、单囊床积液、腹膜炎影像：胆囊增大(大于5cm)；胆囊壁厚、水肿；胆囊床积液、积脓、分界不清，肝脓肿；胆石症(80～90%)；（四）疾病诊断1胆石症与胆囊炎CT瓷胆囊CT阳性结石脏器转位，胆囊内结石影胆囊结石CTCT未显示结石MRI：T2WI低信号MRI胆囊炎壁增厚结石胆系【诊断与鉴别诊断】X线平片有限，超声简便可靠，为首选方法。CT显示胆管阳性结石优于超声。对阴性结石，MRI和MRCP绝大多数可确诊。PTC和ERCP已逐渐被MRCP代替。2胆管炎与胆管结石肝外胆管≫肝内胆管。以色素混合性结石居多。手术彻底清除难。并发症多：胆管炎、胰腺炎、胆囊炎、胆汁性肝硬化。5%肝内胆管结石合并胆管癌。胆管扩张、狭窄(多为局限性)。“半月征”、“靶征”末端杯口状充盈缺损CT肝内胆管结石平片肝区高密度影肝内胆管结石CT胆总管结石：杯口征。胆总管结石2胆囊癌2胆囊癌【临床与病理】70%--90%为腺癌，好发于胆囊底部和颈部。临表：疼痛，黄疸，消瘦等【影像学表现】CT:三种类型①厚壁型②腔内型③肿块型：胆囊区软组织肿块肝实质受侵。看不到正常胆囊影。增强：肿瘤强化明显。晚期淋巴转移。MRI:与CT相似，T2肿块周围肝实质形成不规则高信号带厚壁型胆囊癌CT1胆囊癌(腔内型)，胆囊癌CT2胆囊癌(肿块型)胆囊癌MRIT2WI：胆囊壁薄厚不均胆系【诊断与鉴别诊断】肿块型易于肝癌混淆，肝癌易引起门静脉癌栓。厚壁型与胆囊炎鉴别：3胆管癌3胆管癌【临床与病理】依形态分为：结节型、侵润型、乳头型。侵润型最常见，临床表现：进行性无疼黄疸，脂肪泻、陶土样大便、胆囊增大。【影像学表现】X线：PTC和ERCP均可直接显示胆管癌的部位和范围。3胆管癌超声：有特点。CT；肝内外胆管扩张明显，胆管与肿瘤部位突然狭窄或中断，末端可见管壁增厚或软组织肿块，增强：肿瘤明显强化或延迟强化。MRI：表现与CT相似，T1WI低信号，T2WI明显高信号，肿瘤表现为T1WI低信号，T2WI不均匀略高信号的软组织肿块。MRCP基本取代PTC：能显示胆管扩张和胆管内不规则组织肿块，胆管不规则狭窄或阻塞。CT肝内胆管重度扩张