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“烟囱”技术在胸主动脉腔内修复术中的应用中山大学附属第一医院血管外科中山大学血管外科研究中心常光其王深明概念•英文chimneygraftdouble-barrelsnorkelgrafttop-fenestratingtechniqueparallelstent-graftbranchtechniques•中文“烟囱”技术定义•chimneygraft（“烟囱”技术）“烟囱”是指在置入主动脉支架的过程中，因锚定区不足需要有意覆盖或者不慎误堵重要分支时，在被覆盖的分支血管和主动脉间应用覆膜支架或裸支架与主动脉移植物并排锚定，达到保全或挽救被覆盖分支血供的目的因分支血管内支架的释放位置形似烟囱，故称之为“烟囱”技术发展史•2003年，Greenberg首次报道在腔内修复AAA时，在肾动脉中植入自膨式支架以延长近端锚定区，以便在肾动脉以近植入主动脉支架，完成修复GreenbergRK,etal.JVascSurg.2003;38:990–996.•2005年，Larzon等在左颈总动脉中植入烟囱支架，然后植入主动脉覆膜支架，隔绝位于弓部的胸主动脉瘤LarzonT,etal.EurJVascEndovascSurg30,147-151(2005)•2006年,Hiramoto等在左颈总动脉植入自膨式覆膜小支架，挽救在植入主动脉支架时不慎覆盖的左颈总动脉HiramotoJS,etal.JENDOVASCTHER2006;13:72–76•2010年,Lachat等在腹腔干、肠系膜上、双肾动脉分别植入小支架，然后植入主动脉覆膜支架隔绝破裂性Ⅳ型胸腹主动脉瘤LachatM,etal.JENDOVASCTHER2010;17:216–220应用范围•腔内治疗大动脉病变已几乎没有盲区--左锁骨下--左颈总--头臂干--内脏动脉技术要点•股动脉穿刺、造影•转换超硬导丝，将主动脉覆膜支架引导至预定位置•超选目标分支动脉，转换超硬导丝，导入小支架，暂未释放•释放主动脉支架•在超出主动脉支架约4mm处释放分支动脉小支架•球囊同时扩张主动脉支架和小支架（‘‘kissingballoon’’dilation）•造影证实支架贴附、位置、有无内漏等适应证•近端或者远端锚定区不足•不慎误堵重要分支需要挽救时•患者合并症多一般状况差，不适宜开放或者杂交手术•病情不允许等待定制开窗支架或者分支型支架优点•技术门槛不算高•所需器械都是现成的，可满足急诊手术需求•实现完全腔内化，避免开放或杂交手术的创伤和风险，尤其有利于合并症多、无法耐受大手术的患者•可用于挽救误堵之分支血管，为尝试腔内治疗锚定区较短的病灶护航并发症•内漏理论上，小支架的存在使得与之并排的主动脉支架无法与动脉壁完全贴附，存在Ⅰ型内漏的风险实际上，内漏较少见或者流量小多可自行消失•脑梗死小支架和导丝等在左颈总动脉、头臂干和主动脉弓的操作增加，可能增加脑梗死发生率，但目前未见风险增加的报道•支架故障烟囱支架与主动脉覆膜支架互相挤压，可能容易导致支架疲劳，从而发生折断、破裂、塌陷等，目前暂时无远期随访报道，需要密切关注部分中心报道•Larzon等时间：2004-2008年例数：24例分支：左颈总、左锁骨下、肾动脉围手术期：因心梗、脑梗死亡2例随访：平均17个月，2例死于非病灶相关疾病；1例I型内漏，处理后消失；2例II型内漏未予处理；71%瘤体明显缩小LarzonT,etal.JCardiovascSurg(Torino).2008Jun;49(3):317-22.•Sugiura等时间：2004-2009年例数：11例分支：头臂干3，左颈总7，左锁骨下1围手术期：1例死于大面积脑梗，2例I型内漏，1例暂时性截瘫随访：平均20个月，1例瘤体破裂中转开放手术，其余生存良好，无相关并发症SugiuraK,etal.JCardiovascSurg(Torino).2009Aug;50(4):475-81.•Ohrlander等时间：2007-2008年例数：10例分支：头臂干1，左颈总2，左锁骨下1,肾动脉6，肠系膜上2围手术期：无死亡病例，1例脑梗，1例肾衰，2例I型内漏随访：2-24周，1例瘤体破裂中转开放手术，1例通过钢圈处理I型内漏OhrlanderT,etal.JENDOVASCTHER2008;15:427–432•我院从2009.9至现在运用“烟囱”技术已为5名胸主动脉病变患者施行了腔内修复术。患者年龄42-83岁，平均56.2岁。男4例，女1例。StanfordB型主动脉夹层2例，主动脉弓部真性动脉瘤1例,主动脉溃疡2例。植入左颈总动脉烟囱3例，左锁骨下动脉烟囱2例。左颈总动脉烟囱全部用覆膜支架，左锁骨下动脉烟囱全部用裸支架。术后30天死亡率为零，亦无脑卒中等严重并发症。随访1-8个月，平均4.2个月，患者均健康生存。病例1•男性，52岁•诊断：主动脉溃疡，上缘距LCCA15mm,椎动脉造影显示右椎动脉及基地动脉环无狭窄，血流通畅•决定直接封闭LSA，结果手术时支架前移不慎封闭2／3LCCA,决定运用烟囱技术重建LCCA病例2•男性，79岁•诊断：主动脉弓部溃疡，累及LSA开口,腔内修复需同时封闭LSA及LCCA，椎动脉CTA显示右椎动脉为优势动脉•决定运用烟囱技术重建LCCA病例3•男性，42岁•诊断：StanfordB型主动脉夹层,夹层裂口距LSA开口仅6mm,椎动脉CTA显示左椎动脉为优势动脉•决定运用烟囱技术重建LSA病例4•女性，83岁•诊断：主动脉弓部真性动脉瘤，瘤体长11cm,瘤体最大直径6.2cm，瘤体上缘已累及LSA,距LCCA仅10mm，椎动脉CTA显示右椎动脉及基地动脉环无狭窄，血流通畅•决定直接封闭LSA，运用烟囱技术重建LCCA谢谢！