药房调剂工作差错分析

药房调剂工作差错分析2015.11.19药品调剂工作的重要性药品调剂工作的重要性医疗纠纷的原因之一医疗服务的重要环节影响药房和医院形象差错是不可避免的客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免。美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%，其中34%被护士阻止（0.75%），其中的8%被病人阻止（0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度难以预料。调剂差错内容调剂差错内容品种、规格、数量差错医嘱差错未审出误发他人药品用药指导错误不合理处方未发现发出过期变质药品或效期内不能用完的药品导致差错的因素药师设备环境药品方法及管理药师因素药师的原因习惯性思维注意力不集中调配被打断情绪原因身体原因审方出错误业务不熟练责任心不强习惯性思维1药品摆放位置干扰，摆放过挤或者重叠堆放，放错药品位置，或上下层、左右层互错。2由于发药后所剩药品和补充药品时没有及时、准确归位。3被混放在其他药品盒内，发药时仅凭位置发药，没有逐支地检查。注意力不集中包括生病，休息不好，疲劳。目前常见的就是疲劳。处理私人事务；接听电话；处理其他工作；应对病人询问。高峰期排队引起的急躁情绪；疲劳引起的倦怠情绪；经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪；无理取闹病人引起愤怒情绪；对自身工作前途的悲观情绪；将个人的情绪带到工作中等。调配被打断身体原因情绪原因业务技术不熟业务技术不熟服药时间不对用药途径不清易混淆的药名造成处方差错剂量不清不严格审查处方，见方就发药处方不清晰，估计发药，最后发错药发药时凭经验，颜色大小相似，摆放相邻不经医生同意，随意更改处方发药把不良情绪带到工作中，发药时思想不集中责任心不强设备因素打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。设备收费处重新录入处方出错，后台清单、电脑与处方不符环境因素相似药品放在相近处场地及药架限制，药品摆放过密开放的窗口，环境过于吵闹药品因素同名不同剂型包装相似一品多规拆零后药品后不易分辨药名相似药名相似同名不同剂型包装相似一品多规拆零后药品后不易分辨方法及管理一人同时拿多人的药物一个人的药物被多人拿新进药品未及时通知退药过程中出现错误调剂出现差错差错预防药师设备药品方法及管理调剂严格执行四查十对制度；情绪产生波动时及时调整；出现差错立即纠正并上报，总结原因改进措施。时刻保有对病人用药安全的责任心设备出现故障时及时修理更换，并有备用设备。音似形似一品多规等药品分开摆放并贴上标示警示，拆零药品后有单独的存放地点避免一人同时拿多人的药物、一个人的药物被多人拿的现象；新购药品及时通知；规范退药程序：加强人员培训学习工作，不定期考核有一个著名的海恩法则：每一起严重事故的背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆（还没有发生的事情但提前就有预兆）以及1000起事故隐患。可见药房的管理和工作人员的敬业、专业，规章制度和操作规范的制定和执行，树立安全意识和对病人的责任感多么重要。