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流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎诊断鉴别诊断与治疗贵阳医学院附属医院神经科徐坚流行性乙型脑炎EpidemicEncephalitisB基本概念定义：乙脑是由乙型脑炎病毒引起，经蚊虫叮咬传播，以脑实质炎症为主的急性中枢神经系统传染病。临床特征：高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激症。重症病人可出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高可有后遗症。临床表现潜伏期：4－12天，一般10－14天。初期：病程1-3天。极期：病程4－10天（脑炎期）。恢复期：多在病程2周左右。极期过后，逐渐恢复。重病人可有恢复期症状。后遗症期：恢复期症状超过6个月仍不恢复。临床表现初期:急性起病，高热，头痛，呕吐，倦怠及嗜睡头痛是最早出现和最常见的症状。持续3～4天。极期：此期除全身毒血症状加重外，突出表现为脑损害症状。-高热：所有病人都有发热，体温与病情成正比，常在1～2天内达高峰，39～40℃以上，轻者3～5天，重者可达3～4周以上。-意识障碍：轻者嗜睡，重者昏迷。意识障碍程度越深，时间越长，病情越重。经过顺利者，7～10天可恢复。临床表现极期-抽搐：出现于疾病早期，是乙脑严重症状之一，多见于小儿重症病人（50～70%），与高热同存。-呼吸衰竭：是乙脑最严重的症状。主要为中枢性呼吸衰竭，有时可因呼吸道痰阻、呼吸肌麻痹等导致外周性呼吸衰竭。-其它：循环衰竭（多见于老年病人），应激性溃疡（多见于重症病人）。临床表现恢复期-体温在2～5天渐至正常。-精神神经症状逐日好转，一般于2周左右恢复，部分病人在1～3个月才可恢复。个别重病人可有神志障碍，多汗，吞咽困难，四肢瘫痪等症状，且持续时间很长。后遗症期-恢复期症状在6个月内仍未恢复，称为后遗症。-发生率约5～20%。-以失语、瘫痪及精神失常最为多见。并发症及后遗症并发症：发生率9－10％，主要有肺部感染、褥疮、败血症、泌尿系感染、应激性溃疡等。后遗症：发生率7－20％，主要有神经系统，精神系统，植物神经系统等。病死率3－10％，重症病例﹥15％。临床类型体温神志抽搐及病理征脑膜刺激征病程轻型38－39℃轻度嗜睡无不明显5－7中型39－40℃嗜睡浅昏迷偶抽病理征较明显7－10重型﹥40℃昏迷烦躁复续抽病理征中枢性呼衰2周极重型﹥40℃深昏迷反复持续抽中枢性呼衰3－5实验室检查血象：白细胞增多(10～20)×109/L，中性粒细胞占80%以上。脑脊液：压力增高，外观清亮，白细胞增高，多在(50～500)×106/L，早期以多核细胞增高为主，后期以单核细胞增高为主，蛋白轻度增高，糖与氯化物正常。血清学检查-一个月内未接种乙脑疫苗者，血或脑脊液中抗乙脑病毒IgM抗体阳性。-恢复期血清中抗乙脑病毒IgG抗体或乙脑病毒中和抗体滴度比急性期有4倍以上升高者。-或急性期抗乙脑病毒IgG抗体阴性，恢复期阳性。病原学检查-早期感染者脑脊液或血清中分离出乙脑病毒。-或检测出乙脑病毒的特异性核酸。诊断原则根据流行病学资料和临床表现及实验室检查，综合分析后作出疑似诊断、临床诊断。确定诊断须依靠血清学或病原学检查。诊断标准（疑似诊断病例）流行病学史-在乙脑流行地区居住，在蚊虫叮咬季节发病或发病前25天内在蚊虫叮咬季节曾去过乙脑流行地区。临床表现-发热、头痛、喷射性呕吐、意识障碍等。实验室检查-血象：白细胞增多(10～20)×109/L，中性粒细胞占80%以上。诊断标准（临床诊断）流行病学史-在乙脑流行地区居住，在蚊虫叮咬季节发病或发病前25天内在蚊虫叮咬季节曾去过乙脑流行地区。临床表现-发热、头痛、喷射性呕吐、意识障碍等。实验室检查-血象：白细胞增多(10～20)×109/L，中性粒细胞占80%以上。-脑脊液：压力增高，外观清亮，白细胞增高，多在(50～500)×106/L，早期以多核细胞增高为主，后期以单核细胞增高为主，蛋白轻度增高，糖与氯化物正常。诊断标准（确定诊断病例）疑似或临床诊断基础上，具以下之一者-血清学检查一个月内未接种乙脑疫苗者，血或脑脊液中抗乙脑病毒IgM抗体阳性。恢复期血清中抗乙脑病毒IgG抗体或乙脑病毒中和抗体滴度比急性期有4倍以上升高者。或急性期抗乙脑病毒IgG抗体阴性，恢复期阳性。-病原学检查早期感染者脑脊液或血清中分离出乙脑病毒。或检测出乙脑病毒的特异性核酸。在临床诊断或确定诊断基础上，进行临床分型诊断。鉴别诊断乙脑误诊为其它疾病的误诊率前3位分别为：除乙脑外其它病毒性脑炎、散发性脑炎、脑血管疾病。其它疾病误诊为乙脑的误诊率前3位分别为：结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、其它病毒性脑炎19例。鉴别诊断（与腮脑）乙脑误诊为腮脑者占到首位，将其它病脑误诊为乙脑的病例中腮脑占33.3%。误诊主要是因乙脑病人亦可出现腮腺肿大。（一组61例确诊的乙脑病人中合并腮腺肿大者占32.8%），死亡的伴有腮腺肿大的乙脑病人腮腺组织病理检查均为正常，提示乙脑病毒本身就可引起非特异性腮腺肿大。鉴别诊断（与单疱脑炎）脑脊液改变类似于乙脑，若在夏秋季节极易与乙脑相混淆。此病常有额叶及颞叶受损的定位症状，脑电图显示局限性慢波重症者因脑出血坏死性病变其脑脊液可呈黄色，细胞数中以红细胞为主。确诊亦有赖于脑脊液和/或血清的特异性抗体、抗原的检测。鉴别诊断（与结脑）结脑误诊为乙脑较多，占到其它脑炎误诊为乙脑的首位。结脑四季散发，病情复杂误诊率达30%以上。头痛持续时间长，脑膜刺激征较为显著，但意识障碍较轻，出现较晚。部分重症结脑病人亦可急性起病短期内出现意识障碍。对此部分病例确诊有待于对病情综合分析及病原学检测。治疗（一）一般治疗护理：翻身、拍背、吸痰防止继发感染。输液：维持水电解质紊乱。鼻饲：高热量流食。治疗（二）对症治疗-高热处理：物理降温为主，必要时亚冬眠。-抽搐处理：镇静、脱水、吸氧、降温。-呼衰处理：气管插管、气管切开、呼吸机。治疗（三）药物治疗-至今无特效药物治疗，中西医结合治疗是目前治疗乙脑的有效方法-病毒唑、干扰素、丙球、胞二磷胆碱、安宫牛黄丸、清开灵等。-纳洛酮在控制抽搐、降温、催醒等方面有明显作用，0.01-0.02mg/kg/次、肌注、Q6H，直至神志转清。流行性脑脊髓膜炎EpidemicCerebrospinalMeningitis基本概念流行性脑脊髓膜炎（流脑)是由脑膜炎双球菌引起的急性化脓性脑膜炎.为呼吸道传染病。主要临床表现为发热,头痛,呕吐,皮肤粘膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征.重者可有败血症性休克和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。临床表现潜伏期1～10天，一般2～3天临床分型•普通型（90）。•暴发型（休克型、脑膜脑炎型、混合型。•轻型（非典型型）。临床表现（普通型）前驱期-大多数患者无症状，部分患者有上呼吸道感染症状。持续1～2天。败血症期-毒血症症状，高热寒战，头痛，呕吐，周身不适等，重要体征皮肤粘膜淤点或淤斑（70％）持续1～2天。临床表现（普通型）脑膜炎期-高热、毒血症持续，中枢神经系统症状加重；颅压↑，脑膜的炎症表现。恢复期-体温正常，体征消失。口唇疱疹。-1～3周内痊愈。临床表现（暴发休克型）•起病急，高热寒战，全身毒血症状加重。•皮肤粘膜淤点淤斑广泛，且融合伴中心坏死。•休克。•合并DIC。•多无脑膜刺激征。•脑脊液检查多无异常。临床表现（暴发脑膜脑炎型）脑实质损伤表现重。迅速出现意识障碍。锥体束征阳性。呼吸衰竭。可有脑疝。临床表现（轻型）临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状；皮肤粘膜可有少量细小出血点；亦可有脑膜刺激征。脑脊液多无异常。咽培养可有脑膜炎双球菌。临床表现（婴幼儿流脑的特点）临床症状不典型-有呼吸道症状和消化道症状。-烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起。-脑膜刺激征可不明显。临床表现（老年流脑的特点）暴发型发生率高-呼吸道症状多，意识障碍明显，瘀斑多。-病程长，并发症、夹杂症多，预后差，病死率17.6%,高于成人的1.19%。-重者，WBC可能不高。实验室检查血象：白细胞总数增加，多在2.0×109/L中性粒细胞升高在80—90%以上。细菌学检查-涂片：取皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色细菌阳性率约60—80%。-培养：取血或脑脊液，应在使用抗菌药物前进行培养。实验室检查脑脊液检查-病初或暴发型败血症，脑脊液外观多为澄清，细胞数、蛋白和糖量尚无改变时，往往仅表现为压力增高。-典型的流脑脑膜炎期，压力常增高至200毫米水柱以上，外观呈浑浊米汤样甚或脓样；白细胞数明显增高至1.0×109/L以上，并以中性粒细胞为主；糖及氯化物明显减少蛋白含量增高。实验室检查病原学-瘀点（斑）组织液、脑脊液涂片检测，可在中性粒细胞内见到革兰阴性肾形双球菌。-脑脊液、血液培养脑膜炎奈瑟菌阳性。-脑脊液、血液脑膜炎奈瑟菌特异性核酸片断检测阳性。血清学-急性期脑脊液、血液及尿液Nm群特异性多糖抗原检测阳性。-恢复期血清流脑特异性抗体检测，其效价较急性期呈4倍或4倍以上升高。诊断标准带菌者-无临床症状和体征，咽拭子培养脑膜炎奈瑟菌阳性或脑膜炎奈瑟菌特异性核酸片断检测阳性。诊断标准（疑似诊断病例）流行病学史-冬春季节发病，1周内有流脑病人密切接触史，或当地有本病发生或流行。临床表现-发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征等中枢神经系统感染感染症状。实验室检查-末梢血WBC明显增加，中性粒细胞占80％-90%以上；脑脊液检查符合化脑改变。诊断标准（临床诊断病例）符合疑似病例诊断标准。皮肤、粘膜出现瘀点或瘀斑。诊断标准（确定诊断病例）疑似病例或临床诊断病例+以下任何一项者-病原学瘀点（斑）组织液、脑脊液涂片检测，可在中性粒细胞内见到革兰阴性肾形双球菌。脑脊液、血液培养脑膜炎奈瑟菌阳性。脑脊液、血液脑膜炎奈瑟菌特异性核酸片断检测阳性。-血清学急性期脑脊液、血液及尿液Nm群特异性多糖抗原检测阳性。恢复期血清流脑特异性抗体检测，其效价较急性期呈4倍或4倍以上升高。在确定诊断基础上，依据血清群检测的结果做出病原学分群诊断。鉴别诊断（与高热惊厥）婴幼儿期（主要发生在出生后6个月至3岁）最常见的惊厥原因（约占30%）。各种非中枢神经系统的急性感染均可能引起。高热惊厥多发生在急骤高热开始后12小时内，发作时间短暂，发作停止后神志即可恢复正常。在一次疾病过程中极少发作2次以上。鉴别诊断（肺炎球菌脑膜炎）好发于婴幼儿老年人。-大部分病人有肺炎中耳炎、乳突炎、鼻旁窦炎等感染灶，部分病人继发于颅脑外伤骨折之后或脑外科术后。-肺炎球菌脑膜炎的瘀点较为少见少数病人患本病后可反复发作，此为本病的特点之一。鉴别诊断（流感嗜血杆菌脑膜炎)常见于婴幼儿，尤其是1岁以下婴儿。起病较为缓慢，病初多有明显的上呼吸道感染、肺炎、或中耳炎。经数日至1—2周后出现脑膜炎症状，其症状与其它化脑相似皮肤、黏膜瘀点少见。确诊有赖于脑脊液涂片、脑脊液或血细菌培养。治疗普通型的治疗-一般治疗：密切监护、做好护理、预防并发症、保持足够液体及维持水电平衡病原治疗-青霉素20—40万U/kg/日氯霉素成人2—3g/日，儿童50mg/日，5天罗氏芬1-2g1/日对症处理：降温、脱水等。暴发型流脑的治疗病原治疗-青霉素40万U/kg，q8h。-氯霉素：成人1.5g、q12h，儿童50mg/kg、q12h或三代头孢菌素静脉滴注首剂加倍。暴发型流脑的治疗抗休克治疗-补充血容量-纠正酸中毒-休克仍无明显好转，应用血管活性药物，如去甲肾上腺素0.01-.0μg/kg.min可使绝大多数病人血流动力学指标得到改善。并发症与后遗症并发症-化脓性迁徙性病变：中耳炎、化脓性关节炎，脑及周围组织粘连：动眼N、面N、听N损害后遗症-可由任何并发症引起，耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、精神异常和脑积水等。预后病死率-成人1.19％，老人17.6，平均5－10%。高危因素-暴发型。-幼儿和老人。-反复惊厥，持续昏迷。-治疗晚。-流行高峰时。