加强教育与监督,促进医疗机构抗菌药物临床合理使用郭

加强教育与监督，促进医疗机构抗菌药物临床合理使用宜章县中医医院落杨晓恒抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，在各种感染性疾病的治疗中发挥了重大作用，挽救了大量患者生命，提高了人类生活质量。但作为一类特殊药品，由于其种类多，药学特征复杂，临床应用面广，存在较多不合理情况，主要有以下三方面：1、严重药源性疾病2、医药资源浪费3、抗菌药物的滥用和乱用所造成的细菌耐药已成为严重的公共卫生问题一、合理用药的定义1985年WHO合理用药专家委员会在内罗毕会议上提出的药物合理应用定义为：“患者所用药物适应其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低。”(Patientsreceivemedicationsappropriatetotheirclinicalneeds,indosesthatmeettheirownindividualrequirements,foranadequateperiodoftime,andatthelowestcosttothem.)临床合理用药四原则有效安全适当经济1、有效：药物治疗需要获得预期效果。2、安全：药物治疗的不良反应应尽可能小，即用药效果风险比最小。3、适当：包括个体化的确定所用药物及用药剂量、疗程和给药途径。4、经济：主要指用尽可能低的医药费用支出取得尽可能高的治疗效果，强调临床治疗效果与费用的相对关系。我国抗菌药物不合理应用的主要表现主要表现有以下十个方面：1、抗菌药物的选择错误。2、用药剂量不正确。3、给药途径错误。我国抗菌药物不合理应用的主要表现4、忽略药物相互作用。5、抗菌药物用药时间不足或过长。6、抗菌药物大处方。7、无适应症使用抗菌药物。我国抗菌药物不合理应用的主要表现8、不必要的多种药物联合或重复使用。9、无原则使用新药与价格昂贵药物。10、患者不适当自我用药。三、抗菌药物不合理使用的原因临床药物治疗看似纯粹医疗与学术问题，但药物应用是否合理则与药品研究开发、生产销售、应用管理等多方面因素密切相关，任何环节所发生的问题都有可能反映在临床用药的实际中，确定不合理用药的原因，知道问题的症结所在，才能选择恰当、有效和可行药物治疗方案。抗菌药物不合理用药产生原因如下表：原因1、抗菌药的使用指征太松；2、过度应用为主要倾向；3、对药物了解、认识不足：抗菌活性、抗菌谱、药代动力学、药效特征、毒性反应等；4、利益驱使；5、抗菌素自由购买；6、非人用抗生素的广泛使用。后果1、不良反应：耳聋、骨髓抑制等；2、耐药状态：触目惊心、无药可用，公共卫生问题。加强教育与监督，促进医疗机构抗菌药物临床合理应用。必须关注的三个方面：建立比较完善的体系：医师、药师患者社会因素监督教育反馈体系四、促进合理用药的措施如前所述，合理用药不仅仅是医学问题，也不仅仅是临床医师需要注意的问题，要真正做到合理用药，医生、患者、药师、药品管理部门需要互相协作才能得以实现，就具体内容可归纳为如下几个方面（见下表）：WHO促进合理用药的主要措施1、建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体；2、制定临床指南；3、指定基于治疗用药的基本药物目录；4、不同层次的药物治疗委员会；5、在大学设立药物治疗学课程；6、强制性医学继续教育；7、监督、审查与反馈机制；8、药品信息的客观公正地获取；9、公众用药教育宣传；10、消除用药与经济利益的直接关系；11、适当与强制性法规；12、足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。具体到医疗机构抗菌药物临床合理应用措施强调院长责任制、科主任负责制、各级医师责任追究制，实行三级管理：院、科、个人。1、组建院级抗菌药物管理委员会或专家咨询小组。1）人员组成：院领导、管理、临床、药学专家。2）院内具有最高权威性指导作用和裁决权。3）审核和完善临床用药制度和规范。4）定期开展对临床抗菌药物应用的会诊、检查和监测。具体到医疗机构抗菌药物临床合理应用措施（续）5）信息、反馈意见及时、准确。6）所有管理委员会成员应有相应的纪律约束及职责，并熟悉有关法律法规及《抗菌药物临床应用指导原则》。2、合理用药办公室职能：监督、考核、信息、反馈。成员：医疗管理人员、相关专家工作：1）定期或不定期对临床抗菌药物应用进行督查、考核，落实到各科进行评价。具体到医疗机构抗菌药物临床合理应用措施（续）2）认真贯彻实施抗菌药物的分级管理原则和分级管理办法。3）做好抗菌药物合理应用的培训、教育工作，参加会诊，指导临床医生合理用药。4）加强对重点部门的监管，增加考核力度，做好药剂科、检验科等相关科室的协调工作。5）每月或每季度对临床科室考核的情况，院内抗生素使用量排名，抗生素使用比例等项目进行统计，上报院领导和及时院内公布。具体到医疗机构抗菌药物临床合理应用措施（续）3、发挥药剂科的临床药学作用1）成立合理用药指导小组。2）指导和督促临床合理用药。推广应用《抗菌药物临床应用指导原则》，确保用药安全有效。3）深入临床，指导合理用药。4）及时向全院发出药物信息并能及时反馈不合理用药情况，参与考核。5）做好药品保障工作。具体到医疗机构抗菌药物临床合理应用措施（续）4、实施《抗菌药物的临床应用指导原则》，结合本机构实际情况，制定抗菌药物临床应用的实施细则及相关规章制度。并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。1）消除用药与经济利益的直接关系。2）抗菌药物实行分级管理。3）加强病原微生物的检测：各级医院应重视病原微生物的检测。切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确地病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作出临床医师正确选用抗菌药物的依据。具体到医疗机构抗菌药物临床合理应用措施（续）三级医院必须建立符合标准的临床微生物试验，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作，并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查；二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立实验室，正确开展工作。目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。具体到医疗机构抗菌药物临床合理应用措施（续）4）设立医师抗菌药物处方个人档案、统计、电子处方等。5、加强监督、审查与反馈机制。五、有关抗菌药物合理使用的教育学习是一个不断的过程，特别是对于临床抗菌药物合理使用及相关教育工作应该成为临床工作者（医师、药师、护士、技师）经常性学习内容，抗菌药物合理使用也应该是医药院校学生合理用药课程的重要组成部分。1、在医药院校开设药物治疗学教育课程WHO的《良好处方指南》是一本以解决临床实际问题为基础的手册，该指南已被许多医学院校用作教材，在指南中对临床医师如何开出一张良好处方的原则作了介绍，具体处方步骤如下：具体处方步骤第一步：确定患者存在的问题；第二步：确定治疗目的；第三步：考虑适合于病人的治疗方案；第四步：开处方，给予治疗；第五步：给患者介绍有关情况，如用法、用量、注意事项、警告等；第六步：监控治疗效果。2、抗菌药物合理应用已成为医务人员的在职医学继续教育重要内容发达国家在职医学教育已成为审核医师资格的必备条件，通过医学继续教育，临床医师可以获取相关医学与药学的新理论新技术、更新知识结构，有利于合理用药。1）教育方式：说教式、互动式、综合式、集中理论学习、小组讨论、面对面讨论、专题讲座，网络教育2）教育内容：抗生素专业知识、抗生素合理应用的原则、细菌耐药情况、感染性疾病诊断治疗、新型抗生素知识、抗生素管理相关法规制度等内容3）医德医风教育也应该成为抗菌药物合理使用的重要内容，医务人员应该树立高尚的医疗品德，杜绝因私利而滥用药物的倾向。3、加强公众用药教育，促进抗菌药物的合理使用使普通人群了解药品的特殊性，明确必须在医师的指导下使用药品。六、抗菌药物使用的监督管理1、抗菌药物应用的规范法制化管理合理用药的保证必须有相关制度与规定的颁布与实施，要保证这些法规的顺利实施，必须使其具有强制性，并且具有法律保障，否则合理用药也将只能停留在口头，流于形式。这些管理措施包括：1）只有安全、有效与高品质药品才予注册，安全性、有效性不确定以及质量不稳定药品不予注册；2）加强药品分类管理（处方药与非处方药），抗菌药物实行分级管理，落实分级管理原则及分级管理办法；3）加强医务人员（医师、护士、药师）执业管理，确保专业人员具有疾病诊断、治疗与药品使用能力；4）加强药品销售人员执业资格管理，确保药品储存、分销符合要求；5）监督管理药品促销工作，确保该活动公正、科学、真实、符合伦理要求。监管内容2、建立抗菌药物合理使用的监督、审查与反馈机制合理用药措施的执行与效果需要通过监督予以保证。对监督中发现的问题，视情况采取不同的管理办法：1、有的采取简单的处罚收效不大，还可能导致处方者产生抵触，而通过面对面的交流、教育与协助的方式，将更为有效并容易为处方者接受。2、监督的有效形式包括处方审计和反馈、同行评论、分组讨论。3、合理用药的监督包括处方的合理性的审查与反馈，让处方者了解他们的处方存在的问题、不合理用药的原因、与公认的指南的差距、与同行间的差距，向他们传递合理用药的知识、并协助他们解决存在的问题。除上述处方监督外，几个具体药物消费也能反映药物合理使用情况。WHO推荐的反映基层医疗单位用药情况指标，也能反映合理用药情况（见下表）：WHO基层医疗保健机构用药指标1、处方指标：1）患者每次就诊平均处方药物数2）已通过各处方的药物比例（％）3）处方抗生素的药物比例（％）4）处方注射药物的就诊比例（％）5）基本药物或处方集药物的处方比例（％）2、患者关怀指标1）患者人均就诊时间2）患者人均取药时间3）实际发药比例（％）4）药物标示正确比例（％）5）患者对正确用药计量的知晓率（％）3、医疗机构指标：1）是否向处方者提供基本药物目录或处方集2）是否有临床指南可供使用3）关键药品供应比例4、补充药物使用指标：1）每次就诊的药物费用2）处方与临床指南符合率不合理用药情况在一个医院、地区或国家被发现后，应寻找产生原因并采取相应干预措施，如下图表所示：不合理用药干预措施流程图发现不合理用药及其产生环节（处方者、药品分发、患者用药）确立产生不合理用药原因（信息、经济、文化、社会、药品供应）可能的干预措施（教育、管理、制定规章制度）选择适当的干预措施（能否实施、可能效果、干预价值等）实施干预推广有效的干预停止无效的干预措施重新评估部分有效的干预措施3、严格药品流通环节管理，消除用药与处方者经济利益的直接关系经济利益可导致不合理用药。如果医疗保险或社会保险只覆盖基本药物，患者常会要求医师处基本药物，有利于处方者合理用药；相反如果能从处方药品中能得到直接经济利益，处方者将偏向大处方、处方新药、贵药、我国政府在此方面作出了极大努力，采取了很多措施，如医药分家、社会医疗保险制度、打击药品流通环节中的不正之风等，对促进合理用药起到了积极作用。