结构心脏病

结构性心脏病介入治疗及并发症的临床处理孔清玉学习内容1.什么是结构性心脏病4.并发症的临床处理概述结构性心脏病(Structuralheartdisease)是包括先天性心血管结构异常、瓣膜病、心肌病、心包疾患等。其中既包括先天性也包括获得性疾病。介入治疗的发展1966年—Rashkind研制出球囊进行房隔造口术（BAS）1967年—Porstman导管法经股动脉堵闭未闭动脉导管(PDA)1974年及1977年—Rashkind房间隔缺损（ASD)介入治疗1982年—Kan首次报告肺动脉球囊扩张术（PBPV)1988年—Lock首次报道经皮介入封堵室间隔缺损(VSD)90年代末,随着Amplatzer封堵器械的应用，介入治疗得到了飞速发展方法一、球囊房隔造口术及切开术房间隔造口术二、经皮球囊瓣膜成形术PBPVPBAVPBMV肺动脉瓣闭锁射频打孔球囊扩张成形术三、经皮球囊血管成形术主缩球囊扩张血管成形术肺动脉分支狭窄球囊血管成形术肺静脉狭窄球囊扩张成形术四、经导管血管堵塞术PDA侧枝循环血管堵塞术动静脉瘘堵塞术冠状动静脉瘘肺动静脉瘘冠状动脉化学消融术肺动脉分支狭窄外科术后血管狭窄主缩球囊扩张术后外周血管狭窄五、经导管ASD、VSD关闭术ASDVSD六、血管内支架(stent)结构性心脏病种类一、肺动脉瓣狭窄二、室间隔完整型肺动脉瓣闭锁PA/IVS均合并PDA，卵圆孔未闭，重度三尖瓣返流。右室发育不良，所有新生儿诊断明确后即使用前列腺素E1（PGE1）开放动脉导管，术前需要呼吸机辅助呼吸。射频打孔过程三、动脉导管未闭海绵塞(Porstmann,1967)双面伞(Rashkind,1979)纽扣式补片(Sideris,1990)弹簧圈(Coils,1992)蘑菇伞(Amplatzer,1997)四、房间隔缺损五、室间隔缺损肌部室缺Hybrid治疗六、肥厚性梗阻型心肌病七、主动脉缩窄介入治疗的规范化⑴、术前的准备⑵、术中配合与监护⑶、术后护理⑷、并发症的临床处理⑸、出院指导一.术前的准备家属的健康教育患儿的准备术后1月术后2月术后2月术后1月术后3月术后6月二.术后护理去枕平卧6h，保持呼吸道通畅。观察神志、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度及足背动脉搏动和周围循环情况，及血气分析的指标。术后清醒后禁食1.5~2h.保持穿刺侧肢体制动6-8h.三.并发症的临床处理1.三尖瓣腱索断裂主要原因是引导钢丝穿过三尖瓣腱索，导致球囊在充胀时撕裂或损伤了三尖瓣腱索。处理：在送球囊导管时，有阻力时停下，借助超声心动图来确定，球囊导管有没有从三尖瓣腱索中穿过。2.右心室流出道痉挛主要是漏斗部反应性增高，右心室流出道继发性肥厚，球囊导管偏大或反复刺激右心室流出道所致。处理：选择适当的球囊导管，将球囊中央定位在肺动脉瓣水平，尽量充胀球囊1～2次完成扩张术，减少右心室流出道的刺激。3.心包填塞导管穿破心脏，血压持续下降，中心静脉压不断升高、尿量减少。处理：①选择导管钢细软②严格控制导管位置、压力③严密观察患儿神志、血压、心电图、尿量的变化④配合医生行心包穿刺4.封堵器脱落原因是封堵器过小，缺损边缘不理想，操作不正确，堵塞房室瓣、肺动脉和主动脉。处理：在释放前做主动脉造影，显示封堵器的腰部在最窄处呈凹征；封堵器选择非常重要。5.器械性溶血原因是封堵器形成残余分流，高速血流通过封堵器引起红细胞机械性破坏所致。处理：轻度溶血内科保守治疗；治疗一周无效，应采取外科手术治疗。多于术后24h内发生.症状首先为排出茶色、酱油色或血色尿，而无任何前驱症状.主要发生在有明显残余分流的患儿.临床处理对策术后严密观察尿液颜色的变化。观察神态、皮肤黏膜有无黄染及出血点。做好输血和抢救物品的准备。予补液、碱化尿液等治疗，卧床休息、多喝水。6.栓塞＊空气栓塞＊血栓形成和栓塞脑空气栓塞意识模糊，走路不稳及视力严重下降等神经系统病变.原因：气栓可能与输送导管长鞘内形成负压，空气有可能吸入鞘内，如果恰巧处于患儿的吸气相则空气会因胸内负压而进入体内.冠状动脉空气栓塞主要是导管或输送鞘管内排气不彻底，或输送封堵器时带入气体。①介入性的导管腔都应充满液体，排尽空气.②床边呼唤患儿的名字，以刺激其脑神经.③眼睛不舒服、睁眼流泪、畏光时用眼罩保护.④予以高压氧及应用神经营养药物治疗.临床对策血栓形成和栓塞穿刺侧肢体足背动脉未触及且皮温较冷、肢端苍白.原因：导管插入易损伤血管内膜，形成栓子，进入血流.股动脉血栓一般在年龄小或手术时间超过2h以上者发生率高.临床对策①严密观察术侧足背动脉搏动、温度、色泽，并对侧对照.②检查穿刺部位包扎是否过紧，过紧及时松解处理，反之需使用抗凝药物.7.穿刺口局部血肿、出血拔管后局部压迫止血方法不当、力量不足及时间过短；术后患肢过早活动。处理：立即进行有效压迫止血，并重新进行加压包扎。①操作者动作轻柔、娴熟，导管型号应根据病情、年龄大小选择。②采用正确的按压方法.③密切观察生命体征、脸色、穿刺口及足背动脉搏动情况及肢体温度。8.心律失常常见有房性早搏，房性心动过速，房室传导阻滞，完全性和不完全性右束支传导阻滞等。原因发生一方面是由于在进行封堵术时，需要建立输送轨道。另一方面是造影时造影剂的直接刺激，导致传导阻滞。多在术后4-7d发生。出现晕厥、手足抽搐的症状。另外封堵器在缺损部位打开后，术后容易引起周围组织水肿、压迫、牵拉，导致传导阻滞。心律失常处理重视患儿的主诉，经常听心律.为防止突发事件，应备好急救物品、做好安装起搏器的准备.出院时交代清楚，嘱家长注意患儿有无头晕、胸闷、面色苍白、四肢抽搐等情况.9.残余分流封堵器未能完全覆盖，分流多从封堵器外周出现。5mm残余分流可不做处理，5mm残余分流可再植入另一个封堵器。残余分流是从封堵器中部通过，则不需处理，多在术后3~6个月消失。10.主动脉瓣损伤和关闭不全操作不当，缺损口与主动脉瓣的距离太短。处理：应规范操作，严格掌握适应症，缺损口与主动脉瓣的距离2mm。11.三尖瓣关闭不全原因是导丝穿过三尖瓣腱索，损伤三尖瓣形成关闭不全；封堵器会影响三尖瓣隔瓣的活动。处理：严格把握适应症，在超声心动图确定封堵器没有影响三尖瓣才可释放。12.臂丛神经损伤上肢酸痛不能上举、肌力Ⅳ级，但感觉功能正常。由于操作时间长，小儿上肢固定时，手臂外展过度，导致臂丛神经损伤.临床处理①手臂外展不超过90º，避免神经血管牵拉受压，及时调整体位.②麻醉未醒时，注意保持肢体功能位并保暖、被动活动等.③清醒后倾听患儿的主诉，及早发现问题。每天3~4次向心性按摩肩和上肢的肌肉，使用营养神经药物.出院指导指导家属预防小孩感染,3个月内避免剧烈活动,避免暴露在强磁场。术后1周、1个月、3个月、6个月、12月回院复查。