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双眼视功能检查的临床选择一、融合和视网膜对应检查1、红色滤光片试验它是检查复视最简单的方法。将一红色玻璃片放在一眼前，让病人注视一个光源。两眼正位并具有正常视网膜对应者会看到一个粉红色的灯光（红色与白色融合为一点）。红色滤光片试验可用于鉴别正常视网膜对应（NRC）、异常视网膜对应(ARC)和抑制。具有正常视网膜对应的内斜视患者看到的红灯与放置红玻璃片的眼在同一侧，即为同侧性复视；而具有正常视网膜对应的外斜视患者看到的红灯位于放置红玻璃片眼的对侧，即为交叉性复视；当用三棱镜中和斜视角后复视会随之消失。根据注视眼不同，斜视伴有抑制的病人只看到一个红灯或一个白灯，交替性注视者则会看到红灯与白灯交替出现；当用三棱镜部分或全部中和斜视角后不会出现复视。对于一个显性斜视儿童进行红色滤光片试验时如果说看到两个灯时，检查者一定要注意鉴别是复视（同时看到红灯和白灯）还是交替抑制（两眼交替看到红灯或白灯）。垂直三棱镜红色滤光片试验是鉴别斜视伴有抑制的病人为异常视网膜对应还是正常视网膜对应的方法。将红色滤光片放在注视眼前，将一个15PD基底向上的三棱镜放在斜视眼前，使两眼看到的灯光垂直分离（或将垂直三棱镜与红色滤光片一起放在斜视眼前）。由于灯光落在斜视眼假黄斑的正上方，正常视网膜对应者看到红灯与白灯在水平和垂直方向均出现分离；而异常视网膜对应者则看到红灯与白灯在同一垂直线上。2、Worth四点灯试验：Worth四点灯包括两个绿灯、一个红灯、一个白灯。传统的Worth四点灯灯箱仅用于检查视网膜的周边融合功能。患者戴用与四点灯互为补色的红绿眼镜，右眼为红色，左眼为绿色。注视33cm及6m处的四点灯，如果患者看见四个灯，则有双眼单视，若为2红2绿，则右眼为主导眼，若为3绿1红，则左眼为主导眼。如果患者仅看见2红灯，说明左眼有抑制，仅看见3绿灯，说明右眼有抑制。如果患者看见5个灯，3绿2红，说明患者有复视，若红灯在右侧，则为内斜视；若红灯在左侧，则为外斜视。4、Bagolini线状镜：Bagolini线状镜由左右眼两个平光镜片组成，每个镜片上有多条平行的条纹，两眼镜片的条纹方向分别为45°和135°。如右眼所见光条位于45°经线，左眼见光条位于135°经线。做遮盖去遮盖试验，观察眼位变化；再做交替遮盖试验，观察偏斜的程度，并用棱镜作定性定量检查。经镜片看光点时，不但见光点，并通过光点见一定位性光条。此光条与表面细条纹的方向垂直。由于Bagolini线状镜是透明的，通过镜片可见外界物体，融合功能未消除，更接近自然状态。因此Bagolini线状镜检查接近自然的双眼视觉状态（双眼自然视环境）。结果判定：（1）若称见两光条互成直角相交在光点上，正位视者说明融合功能良好，有双眼单视功能。若被检查者有斜视则说明偏斜一眼以非黄斑部代替黄斑部，属于异常视网膜对应。（2）若称135°光条正常，45°光条中有中断现象，说明斜视者有右眼中心抑制性暗点兼有异常视网膜对应，有周边融合。（3）只看见一条光带，说明一眼有抑制。如称只见135°光条，未见45°光条，说明右眼抑制。（4）若两条光带及点状光源交互出现为两眼交替抑制现象，见于交替性斜视。（5）两光带不相交在光点上，每一个光条上各有一光点说明有复视。两光点位于两光条相交点的上方，表示同侧性复视，为正常视网膜对应的内斜视。（6）若称两光点位于两光条相交处的下方，表示交叉性复视，为正常视网膜对应的外斜视。因为Bagolini线状镜检查需要患者具有一定理解及表达能力，故不适用于年龄较小的儿童。4、同时机：同时机检查的原理是两眼分别从两个可以前后活动而相互独立的镜筒看画片（两眼分视）。患者坐同时机前，右眼注视右侧观察镜筒内黑点图片，左眼注视左侧镜筒内小圈图片。将一眼的镜筒固定在0处，令患者移动另一镜筒使黑点放在小圈内，记录其斜视度，称为主觉斜视角。检查者交替点灭两镜筒的光源，根据眼球移动方向来移动镜筒，直至两眼不复移动为止，记录其斜视度，称为他觉斜视角。主觉斜视角是在两眼同时注视条件下测量的斜视角，而他觉斜视角是在单眼注视的条件下测量的斜视角。主觉斜视角与他觉斜视角的差异称为异常角。应用同时机检查可以鉴别正常视网膜对应（主觉斜视角等于他觉斜视角）与异常视网膜对应（主觉斜视角不等于他觉斜视角）。分析如下：1）检查者交替点灭两镜筒的光源并前后移动两镜筒直至受检者两眼不再出现注视性移动为止，这时每个镜筒臂上显示的斜视角刻度为+10△，即病人为+20△的内斜视（他觉斜视角）。如果病人两眼看到的画片相互重叠（主觉斜视角），即其主觉斜视角与他觉斜视角相等。两者均为ET20△，属于正常视网膜对应。2）如果这时在他觉斜视角位置上病人两眼看到的画片相互分离，即其主觉斜视角不等于他觉斜视角，为异常视网膜对应，说明病人两眼的视网膜中心凹已没有共同的视觉方向。同时机检查的优点是可以测量九个注视方位上（诊断眼位）的斜视度，并可进行同时知觉、融合（知觉融合和运动融合）及立体视觉检查。其缺点为是在分视状态下进行检查，因此是一种分离融合、非自然视环境的双眼视功能检查方法；对存在视皮质抑制的病人进行视网膜对应检查比较困难；此外，同时机检查比较复杂，年幼儿童不易理解与配合。5、后像试验：人眼的视网膜被强光照射以后会产生后像，后像的形状和大小与光源相似，后像试验就是根据这一原理设计的。后像试验可显示视网膜中心凹的视觉方向，是两眼中心凹对中心凹关系的知觉试验，因此在临床上广泛用于视网膜对应检查。后像日光灯长30cm，中央1cm涂黑，灯管可水平或垂直放置。受检者在暗室中坐在日光灯前方，先遮盖左眼，嘱右眼注视横向日光灯中央黑区15秒，随即遮盖右眼，嘱左眼注视纵向日光灯中央黑区15秒，睁开双眼看墙壁，被检者能感到墙壁上呈现垂直及水平两后像光条。根据两光条的关系判断视网膜对应：1）后像呈+者属正常视网膜对应（NRC）。2）后像呈┣者属异常视网膜对应（ARC），为内斜视，横光条位于右方，与眼球位置一致，属同侧性。3)后像呈者属异常视网膜对应，为外斜视，横光条位于左方，与眼球位置不一致，属交叉性。4）后像呈厂者属于异常视网膜对应，为右上斜视，横光条位于纵光条的右上方，与眼球位置一致。┣此优点为设备简单，灯光较亮，后像持续时间较长。但有旁中心注视或有弱视，不能注视黑标记者无法形成后像。6、4PD基底向外三棱镜试验：4PD基底向外三棱镜试验用于检查单眼注视综合症。单眼注视综合症患者常伴有微小内斜视，内斜眼存在一个小于3度的绝对性中心性抑制暗点，因此单眼注视综合症患者有黄斑外双眼单视而没有中心双眼注视，是大脑视皮质对小角度内斜视的一种知觉适应。检查时嘱被检者两眼注视33cm处光点，迅速将4PD基底向外三棱镜置一眼前，观察两眼动向而作出诊断。1）若置于左眼前，见两眼同时向右移，随即右眼单独向左移动来注视光点，说明两眼均无黄斑抑制性暗点。2）若置于右眼前，见两眼均不移动，说明右眼有4三棱镜以上范围的抑制性盲点，因光点落在右眼的抑制性盲点内不能引起右眼移动。3）若换置于左眼前，见两眼同时向右移，但并不随有右眼单独向左移，说明左眼黄斑正常，右眼有4三棱镜以上范围的抑制性盲点，不能引起融像运动。二、立体视锐度测定1、立体视锐度测定的原理：立体视锐度是指两眼所能分辨的最小深度差。在受检者眼前显示既相似水平又水平偏离的两维图像，使其双眼颞侧或双眼鼻侧视网膜产生不同的影像；在Panum融合区内，双眼颞侧视网膜受到刺激会产生一个凸出来的具有立体感的影像；而双眼鼻侧视网膜受到刺激则会产生一个凹进去的具有立体感的影像。临床上测试立体视锐度时，让受试者两眼戴测试眼镜看一放置在眼前的均向鼻侧水平偏离的图像，戴红、绿眼镜则看相应的红、绿图像，戴偏振光眼镜则看相对应的偏振光图像。由于受试者戴测试眼镜双眼同时注视时两眼所看到图像的位置不同，从而产生了立体视觉。可根据两眼所看到水平偏离的角度来定量，单位为弧秒。最小的立体视觉分辨率约为30到40弧秒。临床上常用的立体视锐度测定方法有两种，即根据偏振光原理设计的轮廓立体视锐度测定、以及根据随机点原理设计的随机点立体视锐度测定。轮廓立体视锐度测定：是应用一个连续轮廓缘的立体图像进行检查。Titmus立体视觉图是临床常用的轮廓立体视锐度测定方法，其根据偏振光原理设计，检查时两眼需戴偏振光眼镜。图像水平分离角度的测定范围从3000弧秒（大苍蝇）到40弧秒（第九个圆环）。检查时让受试者指出在每组四个圆环中哪一个圆环有凸出来的立体感。由于Titmus立体视觉图测定立体视锐度的效果明显且容易辨别，在临床上很常用。但由于Titmus立体视觉图中每个具有立体感的圆环都是由两个自中心向鼻侧偏离的圆环图像制作的，因此，没有双眼单视的患者也可能会根据这一单眼线索辨别出哪一个图像可能有立体感，此外，交替性斜视患者当用两眼交替注视时，会感觉到两个水平分离的圆环图像前后跳动，也形成了单眼线索。在Titmus立体视觉图中，前三个圆环立体图像（分别为800、400、200秒弧）和第一个动物立体图像（400秒弧）可由于单眼线索的存在而易被辨别；但其他立体图像由于两个图像的水平分离较小，很难通过单眼线索进行辨别。鉴别患者是否真正具有立体视的方法有两种：一是将Titmus立体视觉图旋转90°，询问患者是否仍能有立体感，如是则为单眼线索；二是将Titmus立体视觉图旋转180°，这时，真正具有立体视的人会发现，原来向外凸出来的圆环变成向内凹进去了。3、随机点立体视锐度测定：随机点立体图由两片随机散布的底色点设计而成，受试者通过戴测试眼镜，使两片底色点分别投射到两眼。每片随机底色点完全相同，其中均有一组由底色点构成并向鼻侧偏移的图形。两眼通过测试眼镜可分别看到一个向鼻侧偏移的图形，该图形刺激了两眼的颞侧视网膜，使受试者产生了该图形从图册上浮起来的立体感觉。随机点立体视觉图与轮廓立体视觉图相比，其优点是没有单眼线索，因此真阳性反应高，而假阳性反应低。但许多正常年幼儿童甚至包括一些正常成年人辨别随机点立体视觉图有一定困难，而产生假阳性反应。