杜斌_机械通气

机械通气北京协和医院杜斌机械通气的开始1949–1950年Scandinavia脊髓灰质炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1913年Janeway第一台定型呼吸机机械通气的开始1952年Denmark脊髓灰质炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡麻醉科医生BjanIbsen气管插管机械通气的开始75名病人手法通气24小时内动员250名医学生用手捏气囊260名护士参加床边护理消耗250筒氧气27名工人更换氧气筒死亡率从87%降低到40%以下加强医疗病房(ICU)中如何应用机械通气多中心描述性研究结果ICU中的机械通气前瞻性研究参加国:阿根廷,巴西,加拿大,智利,西班牙,乌拉圭和美国共计412个ICU4152名患者ICU的床位使用率中位数为83%1638名(39%)患者接受机械通气治疗ICU中的机械通气机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭66%ARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重13%昏迷15%神经肌肉疾病5%ICU中的机械通气人工气道气管插管75%经口气管插管96%经鼻气管插管4%气管切开24%面罩1%ICU中的机械通气呼吸机模式应用比例医生的喜好VCV47%62%SIMV,PSorSIMV+PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV+PS25%24%其他模式*7%2%*包括压力控制通气(PCV),双水平气道正压通气(BiPAP),反比通气(IRV),气道压力释放通气(APRV)和高频通气(HFV)ICU中的机械通气呼吸机的设置定容通气时的潮气量9ml/kg压力支持通气时压力支持水平19cmH2O呼气末正压(PEEP)5cmH2OICU中的机械通气机械通气时使用的PEEP31%47%18%3%0.20%0%10%20%30%40%50%01-5cmH2O6-10cmH2O11-15cmH2O15cmH2OICU中的机械通气脱离呼吸机的模式应用比例医生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PS28%29%间断T管17%34%每日T管4%7%其他模式9%--机械通气的模式选择机械通气各种模式的目的改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复机械通气的模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气(PCV)容量控制通气(VCV)间歇指令通气(SIMV+PSV)完全支持压力支持通气(PSV)机械通气模式指令通气同步指令通气有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功呼吸机的呼吸功机械通气模式完全休息大量体力消耗模式的选择=仅仅是医生的选择定容通气其他名称容量控制(volumecontrol)辅助/控制(A/C,assist/control)参数设定一般：FiO2,PEEP,Triggersensitivity特殊：f,Vt,Pause%,flowpattern机械通气的模式参数MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:E=Tinsp/(Ttotal–Tinsp)定容通气时潮气量和呼吸周期的设定机械通气的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo900CDragerEvita2NPB840TAEMAHorus4Bear1000NewportE200定容通气时潮气量和呼吸周期的设定机械通气的模式定容通气时潮气量的选择10–15mL/kg8–12mL/kg6–8mL/kg流量时间曲线ACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE压力时间曲线吸气呼气Paw(cmH2O)Time(sec)}TI吸气峰压PIPPEEPTE容量时间曲线吸气呼气Time(sec)Volume(ml)吸气潮气量TI机械通气的模式–定容通气(VCV)pressureflow气道峰压,Ppeak平台压,PplatPEEP机械通气的模式肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡（时间常数较小）慢反应肺泡（时间常数较大）cCrR机械通气的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduringthePlateauPhase机械通气的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNoPENDELLUFTbecauseofconstantflowflow气道阻力增加Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat导致气道阻力增加的因素分泌物过多—分泌物潴留粘膜水肿(哮喘,气管炎,肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄肺顺应性下降Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP导致肺顺应性下降的原因肺实质改变ARDS,(支气管)肺炎,肺水肿,纤维化表面活性物质功能障碍ARDS,肺泡肺水肿,肺不张,误吸肺容量减少气胸,膈肌抬高吸气触发的方式及设置压力触发(pressuretrigger)流量触发(flowtrigger)吸气触发的方式—压力触发P(cmH2O)呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气吸气触发的方式—压力触发压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平0–20cmH2O例如PEEP=0(10)Triggersensitivity=-2即气道压力为-2(8)cmH2O时呼吸机开始送气吸气触发的方式—流量触发呼气流量吸气管路中气体流量吸气管路呼气管路呼气末吸气触发的方式—流量触发呼气流量吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气吸气管路呼气管路开始吸气吸气触发的设置-200触发灵敏度难易吸气触发的设置压力触发-1to-2cmH2O流量触发-1to-3lpm呼吸力学监测对临床的提示(1)没有自主呼吸的患者应用VCVtimeVtTiPEEPPpeakPplat10.50.50151020.50.503025Crs,st1/(Pplat-PEEP)呼吸力学监测对临床的提示(2)没有自主呼吸的患者应用VCVtimeVtTiPEEPPpeakPplat10.50.50151020.50.504515Raw(Ppeak-Pplat)机械通气的模式–定容通气(VCV)潮气量恒定气道压力不恒定PplatCrs,st,Vt,吸气力量Ppeak-Pplat气道阻力,吸气流量气体分布存在的问题人机对抗机械通气的模式–压力控制通气(PCV)pressureflow吸气压力,PinspPEEP压力上升时间压力上升时间的影响00.10.20.30.40.5PS5PS15Timetoreachpeakinspiratoryflow(sec)IR40%IR0%0.470.100.450.070.230.090.160.03ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.压力上升时间的影响00.20.40.60.81PS5PS15Peakinspiratoryflow(L/sec)IR40%IR0%0.590.140.750.140.650.150.820.18ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.压力上升时间的影响0.770.240.560.0800.20.40.60.81PS5PS15WOBiL(J/L)IR40%IR0%ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.机械通气的模式–压力控制通气(PCV)吸气压力恒定—气道峰压降低潮气量不恒定吸气压力,Crs,st,Raw吸气流量符合生理特征,有利于气体分布减少通气较好的快反应肺泡发生过度充气改善气体交换可以代偿一定程度的漏气呼吸力学监测对临床的提示(3)没有自主呼吸的患者使用PCVtimeTiPEEPPinspVt10.50100.520.50100.3气道阻力抑或顺应性改变造成?机械通气的模式–压力支持通气(PSV)pressureflowInspiratoryPressure,PinspPEEP吸气触发呼气触发呼气触发灵敏度VentilatorETSFixedETSSiemens3005%Bird840025%Star25%or4lpmEvita425%(Adult)6%(Paediatric)Bear100025%AdjustableETSGalileo10–40%NPB8401–45%Servoi1–40%CardiopulmonaryVenturi5–80%呼气触发灵敏度吸气峰流量25%15%45%Tinsp呼气触发灵敏度的影响ETS40%ETS5%潮气量(L)0.510.170.610.25吸气时间(sec)1.040.291.660.62呼吸频率(bpm)25.012.121.512.6ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.机械通气的模式–压力支持通气(PSV)患者触发吸气流量依赖于预设的吸气压力吸气流量下降到峰流量的25%以下,吸气即终止潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定机械通气的模式–SIMV+PSTIME“TriggerWindow”setTIMVPaoflowv机械通气的模式SIMV触发窗的确定设定的SIMV周期TIMV的后25%设定的TIMV=60/SIMV频率触发窗=60/CMV频率对呼吸机报警的反应气道高压报警手法通气困难?呼吸机故障N吸痰管伸入25cmY气管插管阻塞调整头部位置可否解除患者是否咬住气管插管插入牙垫或肌松重新插管NNYN对呼吸机报警的反应气道高压报警手法通气困难?呼吸机故障N吸痰管伸入25cmY镇静肌松顺利进行通气寻找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病变气胸