玉田协和医院病历书写规范病程记录部分

部分病程记录书写规范培训第一部分玉田协和医院业务副院长综合内科主任——王平生病程记录的定义及书写内容：（1）、定义：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。（2）、内容：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。入院时、危重患者病情变化时、术前、术后及时出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。病程记录包含以下部分：一、首次病程记录。二、上级医师查房记录。三、日常病程记录。四、疑难病例讨论记录。五、交（接）班记录。六、转科记录。七、阶段小结。八、抢救记录。病程记录包含以下部分：九、有创操作记录。十、会诊记录。十一、术前小结。十二、术前讨论记录。十三、麻醉访视记录。十四、麻醉记录。十五、手术记录。十六、手术安全核查记录。病程记录包含以下部分：十七、手术护理记录。十八、患者交接记录。十九、术后首次病程记录。二十、出院记录。二十一、死亡记录。二十二、死亡病例讨论记录。二十三、病重（病危）护理记录。部分病程记录重点讲解第一部分主治医师查房记录科主任/主任医师（或副主任医师）查房记录末次病程记录出院记录主治医师查房记录要求：1、时间要求：主治医师首次查房48小时内，平日一周不少于2次。2、内容要求：（1）、要包含查房主治医师的姓名，专业技术职称（以院聘为准）无主治医师时由副高以上职称医师代替主治医师首次查房。（2）、包含补充的病史、体征；诊断（名称ICD，标准指南、规范或文献）、鉴别诊断（专业教材）的分析；诊疗计划（检查内容、用药及治疗举措，病情评估等），如进一步检查内容，治疗用药的更改、病情观察的内容等。主治医师查房记录示例：例1、外科主治医师查房记录：2015-6-139:30XXX主治医师查房，病史、症状及查体同前。分析病情如下：依据（1）、患者王立烨，青年女性28岁；（2）、主因转移性右下腹痛2天入院；（3）、腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，肝脾肋下未及，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，结肠充气试验（-），叩鼓音，移动性浊音阴性，肝区、双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在，约3次/分。（4）、玉田县医院血常规示：WBC12.44×109/L，腹部彩超示：少许盆腔积液，余未见异常。诊断急性阑尾炎合理.主治医师查房记录示例：例1、外科主治医师查房记录：。入院查血凝、心肌酶、肝肾功能、心电图等未见异常，且患者经静点抗生素症状未见好转，宜急行阑尾切除术。拟于今日10:00在腰麻下行阑尾切除术。已告知患者病情及治疗方案，患者同意手术。嘱签订手术同意书，完善术前准备，尽早手术治疗。术中注意无菌操作，保护神经血管，减少切口感染及神经血管损伤的发生.主治医师查房记录示例：例2、内科主治医师查房记录：2014-05-0609:00今日XXX主治医师查房，详细询问病情检查患者，病史无补充，查体同前。入院查C反应蛋白17.1mg/L,肝肾功能、血凝、肺炎支原体抗体、EB病毒抗体、结核杆菌抗体、乙肝表抗回报示：阴性。18导心电图回报示：窦性心律，大致正常心电图。肝胆胰脾彩超未见异常。分析病情如下：依据：①患者女性，29岁。②主要表现为咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛症状。③查体：咽后壁略充血，可见成簇肿大淋巴滤泡，颌下可触及大小约0.8cm肿大的淋巴结，无触痛。双肺呼吸音略粗糙，右肺可闻及湿性啰音。④肺CT示：右肺炎性病变（2014-05-05玉田协和医院）。主治医师查房记录示例：例2、内科主治医师查房记录：符合2009年卫生部发布“社区获得性肺炎指南”的诊断标准。肺炎诊断成立。应与如下疾病鉴别：1、肺结核：患者往往具有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，影像检查提示肺尖部高密度影，可有空洞及肺内播散，活动期于痰液中可以分离出结核分枝杆菌；2、急性肺脓肿：病程相似，咳出大量脓臭痰，影像检查提示脓腔及气液平面。治疗予抗炎、化痰等药物合理。嘱患者注意保暖，禁食辛辣刺激食物，多饮水保持咯痰通畅。科主任/主任医师（或副主任医师）查房记录要求：1、时间要求：科主任/主任医师（或副主任医师）查房记录应在患者入院72小时内完成，平日一周不少于1次。2、内容要求：（1）、要包含查房科主任/主任医师（或副主任医师）的姓名，专业技术职称（以院聘为准）。（2）、包含病史、体征的补充；诊断（名称ICD，标准指南、规范及文献）、鉴别诊断（专业教材）的分析；诊疗计划（检查内容、用药及治疗举措，病情评估等），如进一步检查内容，治疗用药的更改等，重点是疑难疾病诊断、病情评估、治疗方案选择及疗效评价等。科主任/主任医师（或副主任医师）查房记录示例：例1、内科科主任查房记录：2014-05-0709:00今日科主任XXX查房，详细询问病史，患者诉自入院后仍有咳嗽，咯白色泡沫痰，无咯血，不伴发冷发热，未出现胸闷及呼吸困难，饮食睡眠可，大小便均正常。查体同前，分析如下：患者肺炎诊断符合社区获得性肺炎指南诊断标准，与肺结核、支气管扩张症鉴别合理。分析如下：科主任/主任医师（或副主任医师）查房记录示例：例1、内科科主任查房记录：住院期间病情可好转，也可加重：（1）、炎症控制不理想，转化为慢性炎症。（2）、反复发作，转化为慢性阻塞性肺疾病，肺纤维化等。（3）、病原体毒性较强，患者免疫力低下，感染不容易控制，出现感染中毒性休克、肺脓肿、支气管扩张等进而危及生命。患者为青年女性且平时身体状况较好，以上风险出现的机会较低。患者肺炎为社区获得性肺炎治疗上抗生素的选择十分重要，社区获得性肺炎以革兰氏阳性菌为主，经验治首选青霉素类或二代头孢菌素，可辅助呼吸喹诺酮类药物，同时给予化痰药物。目前抗生素选用合理，如症状不缓解可以做痰的细菌培养加药物敏感试验以指导应用抗生素。为保障疗效应当加强肺护理，嘱患者注意保暖，尽力咯痰，禁食辛辣刺激食物。科主任/主任医师（或副主任医师）查房记录示例：例2、外科副主任医师查房记录：2015-6-149:00XXX主任医师查房，听取病情汇报，详细询问患者，病史无补充。查体：生命体征平稳，全身皮肤粘膜黄染，腹平，右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。余未及异常。分析如下：诊断1、胆总管结石、2、梗阻性黄疸成立。宜行胆囊切除、胆总管切开取石“T”型管引流术。患者为高龄患者，手术风科主任/主任医师（或副主任医师）查房记录示例：例2、外科副主任医师查房记录：险较高，术中术后要加强心肺监测，术后要加强肺及下肢血管护理以减少术后肺感染、下肢深静脉血栓形成的机会。术中要仔细探查患者胆总管，如果发现胆总管下端开口狭窄，可能行胆管扩张术或胆肠吻合术。如放置“T”型管，术后7天悬高“T”型管，10天关闭“T”型管，术后45天嘱患者来院行胆道造影后拔除“T”型管。术后常规应用抗生素、保护胃粘膜药以预防感染及应激溃疡的发生。自动出院患者当天病程记录及正常出院患者前一天病程记录要求：一、时间要求：自动出院患者当天必须要有上级医师查房记录、正常出院患者前一天上级医师查房记录。二、内容要求：1、遵嘱出院患者末次病程记录要求：（1）、下达出院医嘱人员姓名、职称（上级医师）。（2）、患者的一般情况如：生命体征、饮食、二便、伤口愈合情况等。（3）、对患者诊治过程和治疗效果的简单总结，包括主要诊断，治疗原则，治疗效果等内容（如入院诊断有修正应体现在记录中）。自动出院患者当天病程记录及正常出院患者前一天病程记录要求：（4）、对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或各类管路的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字（要求写在谈话记录内）。2、自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。3、在描述下达出院医嘱前要重点描述患者是否已经达到本次住院主病出院标准（以卫生部临床路径为标准）。自动出院患者当天病程记录示例：例1、内科自动出院患者当天病程记录：2014-05-1209:00今日XXX科主任查房，患者仍偶有咳嗽，咽痛较入院时减轻，无咯痰，无发热，不伴胸闷及呼吸困难，饮食、睡眠可，二便均正常。查体：T：36.0℃P：72次/分R：18次/分BP：110/70mmHg，意识清楚，言语流利，口唇无发绀，咽部轻度充血。颈静脉无怒张。双肺呼吸音略粗糙，未闻及干湿性啰音。叩心界不大，心率：78次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝自动出院患者当天病程记录示例：例1、内科自动出院患者当天病程记录：脾未触及。双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理征未引出。患者及家属要求出院，请示XXX主任，分析如下：患者临床症状明显缓解，但患者2天前还有发热，仍未达到患者72小时体温正常，影像检查肺部炎症明显吸收的出院标准应继续住院抗感染化痰治疗，向患者及家属交代病情及治疗情况后，患者及家属仍拒绝继续住院治疗，表示出院病情变化后果自负，于自动出院谈话记录上签字后离院。出院后建议患者：普食，注自动出院患者当天病程记录示例：例1、内科自动出院患者当天病程记录：意休息，注意保暖。复方甘草片4片口服3/日，富马酸酮替芬片2mg口服1/晚，院外静点抗生素化痰药物。一周后复查血常规、肝功能、C反应蛋白，一月后复查CT，如有咳嗽、咳痰、胸痛等病情变化我科随诊。自动出院患者当天病程记录示例：例2、手术科室自动出院当日病程记录：2015-6-1911:00今日XXX主治医师查房，患者切口无疼痛、麻木，精神好，睡眠饮食好，已排气排便，小便正常。查体：T：36.0℃P：72次/分R：18次/分BP：110/70mmHg，心肺无异常，腹部平软，肝脾肋下未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，约3次/分，双下肢无水肿。切口外敷料完整，无渗血渗液，周围无红肿、触痛。患者强烈要求出院，XXX主治医师分析如下：患者阑尾切除术后第3天，恢复良好，目前无不适，尚不符合出院标准，应当继续住院抗炎治疗，切口定期换药。自动出院患者当天病程记录示例：例2、手术科室自动出院当日病程记录：如强行出院可能出现阑尾残端炎、残端瘘，肠粘连，肠梗阻，腹腔感染及切口感染等意外。向患者及家属交代病情及可能发生的意外，患者及家属仍拒绝继续住院治疗，表示出院后病情变化后果自负，于自动出院谈话记录上签字。嘱出院后注意规律饮食及休息，如出现腹痛、腹胀等随诊。院外继续静点抗生素，隔日来院换药，术后7天来院拆线。遵嘱执行，给予办理出院手续。正常出院患者前一天病程记录示例：例1、内科正常出院患者前一天病程记录2014-05-1209:00XXX主治医师查房患者仍偶有咳嗽，无胸闷、咽痛，无咯痰，无发热，不伴呼吸困难，饮食、睡眠可，二便均正常。查体：T：36.0℃P：72次/分R：18次/分BP：110/70mmHg，意识清楚，言语流利，口唇无发绀，咽后壁无充血。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。叩心界不大，心率：78次/分，律齐，未闻及病理性杂音。复查肺CT示：右肺炎症较入院时明显吸收。复查血常规未见异常。总结分析如下：患者吕春辉，女性，29岁，主因肺炎住院治疗。入院后完善相关检查，正常出院患者前一天病程记录示例：例2、手术科室正常出院前一天病程记录2015-6-1911:00XXX主治医师查房，患者饮食、睡眠良好，无发热，不伴腹痛腹胀，大小便均正常。查体：T：36.3℃P：70次/分R：18次/分BP：110/70mmHg，心肺听诊未及异常。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。给予切口拆线，局部愈合良好，无红肿、渗出。总结分析如下：患者正常出院患者前一天病程记录示例：例1、内科正常出院患者前一天病程记录给予抗感染、止咳化痰等对症治疗。病情明显好转，患者72小时体温正常，CT检查示肺部炎症明显吸收，达到出院标准，明日办理出院手续。出院后嘱：普食