小儿围术期补液

小儿围术期补液陈永彦小儿体液的组成及分布人体大部分是由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。年龄越小占体重的比例越高，其主要是间质液量较高，而血浆和细胞内液的比例与成人相近，但出生数日的新生儿，血钾、氯、磷及乳酸多偏高，碳酸氢盐和钙偏低。各各年龄期体液的分布（占体重的年龄期体液的分布（占体重的%%））血5%间质40%细胞内35%间质20%间质10~15%间质25%细胞内40%血5%血5%血5%细胞内40%细胞内40~45%新生儿80%~1岁70%2~14岁65%成人55~60%体液代谢特点新生儿出生后的最初几天，水分的丢失会使体重下降5-15%。出生第一天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求量相对增加，每日水的转换率（100ml/kg）也较成人（35ml/kg）高许多，液体总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人。心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过多容易出现全心衰。体液丢失过多易致低血容量、低血压，严重会使肺血流减少，低氧血症和酸中毒，使动脉导管开放出现胎儿循环。肾脏发育未完善，虑过率仅为成人的15-30%，浓缩能力差，维持水电解质能力较成人差。1.不显性失水多按体重计算约为成人的2倍，每日约为300～500m1/m2。2.体温升高、呼吸加快均可使不显性失水增加。体温每升高1℃，每日约增加75m1/m2.内生水量指食物代谢、组织分解所释放的水分，一般约为每100m1/m2。2.消化道的液体交换量大正常人每天分泌大量消化液，其中绝大部分被再吸收，仅有少量由粪便排出。年龄越小，消化液的分泌与再吸收越快，一旦出现消化功能障碍，如腹泻，水的再吸收障碍，极易出现水和电解质紊乱。3.肾脏调节功能差年龄越小，肾调节能力越差，其浓缩、稀释功能，酸化尿液和保留碱基的能力均较低，比成人更易发生水和电解质紊乱。因此婴儿补液时更应注意补液量和速度。婴儿期（4周-1岁）对容量过多耐受仍然较差，虽然发生心衰的几率比新生儿小，但是仍然易发生心衰。肾脏对水电解质调节能力较差。体液不足时，易出现代谢性酸中毒和高渗性脱水。幼儿期（1岁-3岁）机体各器官功能接近成人水平，在不同的前后负荷下，代偿能力接近成人，肾小球的虑过率和肾小管的浓缩能力与成人接近，对液体的管理接近成人。围术期输液1、术前评估1）术前失水量在各种情况下变化很大，择期手术患儿因在术前禁食多存在轻度液体不足。2）严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性的血容量的丢失和第三间隙的液体转移。3）术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。4）婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估。输液量的确定1）维持性输液（1）手术期间，可参考Holliday和Segar公式，根据患儿体重安排好小时计算。不同年龄小儿热卡、水需要量年龄（岁）热量(kcal/kg)水(ml/kg.d)1110150～3100125～690100～98075～127050成人40～50日龄1000g-1500g-2500g2500g1100806040212010080603-714012010080－10014150－200150－200150－200150新生儿不同日龄液体需要量（ml/kg）（2）在实际应用时，需要根据患儿对液体治疗的反应加以调整：①足月新生儿（胎龄＞36周）出生后最初几天会正常丢失占体重10％～15％的水分，液体的维持需要量减少（见下表）；②足月新生儿在出生后48h内应给予10％葡萄糖2～3ml/(kg·h)或40～80ml/(kg·d)；③儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1℃，热卡消耗增10％～12％）、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿童，失水量将明显增加，在计算需求量时应加以注意；补充性输液在于补充不正常的失水，包括消化液丢失（腹泻、呕吐、胃肠引流等）、手术创伤导致的局部液体丢失或失血。（1）补充因术前禁食引起失水量：①建议禁饮清饮料的时间控制在麻醉诱导前2小时；②按禁食（禁饮）时间计算需补充的失液量，即生理需要量×禁食（禁饮）时间。计算得出液体丢失量，在手术第1个小时补充半量，余下液量在随后2小时内输完；（2）补充手术过程中，因不同手术创伤引起的液体丢失以及体腔开放、浆膜下液体积聚引起的液体丢失。①可按小手术2ml/(kg·h)、中等手术4ml/(kg·h)和大手术6ml/(kg·h)计算；②腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg·h)。3、输液种类的确定围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液，应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择1）低渗性补液原则上维持性补液可选用轻度低渗液，如0.25％～0.5％氯化钠溶液。2）等渗性补液等渗液的丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、出血和消化道的液体丢失，以输入注林格氏液、复方电解质溶液为主。3）葡萄糖液大多数儿童对手术刺激有高血糖反应，而输入含糖溶液将加重血糖的升高。小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液：①多数患儿术中给予无糖溶液，需要监测血糖水平；②低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖溶液输注（1％～2.5％葡萄糖），并应监测血糖；③早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的儿童，在手术期间也可用2.5％～5％葡萄糖溶液，并应常规监测血糖水平，避免单次推注高渗葡萄糖；④术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液。⑤术前受肠外营养支持的婴幼儿术中应持续给予肠外营养或改为含糖溶液维持输注，并在术中监测血糖水平。4、输液注意事项1）小儿输液的安全范围小，婴幼儿更为明显，即液体最小必需量与最大允许量之比较小，两者绝对值的差更小；计算补液总量时应包括稀释药物包括抗生素在内的液量。2）补液速度取决于失水的严重程度，但小儿围术期输液时要注意控制单位时间内输液速度及输入液量，建议婴幼儿术中补液使用微泵控制或选用带有计量的输液器，精确计量，避免输液过量、过快。3）手术其间，如出现血流动力学不稳定的症状，如尿量减少、心动过速、轻度低血压或末梢灌注不良等，应首先考虑扩容治疗。10ml/kg的补液可以纠正1%的失水。4）补充液体的选择取决于手术时间长短和丢失的液量多少：①接受短小择期手术（如门诊手术）的患儿，一般情况良好，只存在较少的液体欠缺，不必输液纠正；②若手术时间超过1小时或术前禁食禁饮时间较长，应给予静脉输液为宜；③术中所有的体液丢失都应以等张溶液（林格氏液、复方电解质溶液或等渗盐水）补充。5、小儿输液期间监测要点1）健康小儿行择期手术前无需检测血清电解质。2）术前需要静脉补液的儿童，施择期或急症手术都需要检测血清电解质。3）尿量能较好地提示输液是否适宜，至少应能维持1ml/(kg·h)的尿量。4）收缩压是反映血容量是否充分的有效指标，必要时可建立有创血压和中心静脉压监测。5）在婴幼儿，前囟饱满度、皮肤弹性和粘膜湿润度可作为评估容量是否充分的参考依据。6、需要时，应测定血气、血糖和血细胞比积等。4、术中输血1）应根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反应等决定是否输血。①可将30％作为血细胞比积（Hct）可接受的下限，但Hct随小儿的病理情况和年龄可有变化。2、婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量，因此，失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量的胶体液（如羟乙基淀粉或5％白蛋白）。②如果婴幼儿在某些病理状态，特别是累及呼吸系统或心血管系统的疾患，可能需较高的Hct，以增强心输出量的能力和氧合血红蛋白能力。血容量的估计（EVB）了解血容量范围及血容量的丢失情况在小儿尤为重要，同样的失血容量对小儿的影响明显高于成人，如1000g的早产儿失血45ml就相等于其循环容量的50%。年龄血容量/体重（ml/kg）血红（g/L）早产儿90-100130-200足月新生儿80-90150-2301岁75-80110-1801-6岁70-75120-1406岁65-70120-160与年龄相关的血容量及血红蛋白含量2）可供输血参考的几个基本概念：①估计红细胞数量（ERCM)=EBV×Hct/100；②可接受的红细胞丢失量（ARCL)=ERCM—可接受的Hct时的ERCM；③可接受（允许）的失血量（ABL）=EBV×(患儿Hct—该年龄可接受的Hct）/患儿Hct或=ARCL×3；④最大允许失血量（MABL)=EBV×(患儿Hct—30）/患儿Hct；3）术中输血要点①失血量1/3MABL时,可输入晶体液（3倍失血量）；②如失血量MABL的1/3，可输注胶体液（如羟乙基淀粉或5%白蛋白）；③当失血量MABL时，就应该输注浓缩红细胞，同时应用晶体液作为维持液；④发绀型先心病患儿，需要保持较高的血细胞比积以维持充分的氧合；⑤严重失血时，心须根据患儿的血细胞比积决定输血与否。补液常用公式⑴5%NaHCO3（ml）=（22–测得的HCO3¯）*0.5*1.7*体重（kg）（有写0.6）=（22–测得的HCO3¯）*体重（kg）（5%SB1ml=0.6mmol）补碱的mmol数=（-BE）*0.3*体重（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）先给1/2量估算法:暂按提高血浆HCO3¯5mmol/L，计算给5%SB5ml/kg*次OR.11.2%乳酸钠3ml/kg。⑵25%盐酸精氨酸(ml)=［(测得HCO3¯-27)mmol/L］*0.5*0.84*W（kg）⑶需补钾量（mmol）=(4-测得血钾)*体重（kg）*0.6(1mmolK=0.8mlInj.10%KCl)⑷需补钠量（mmol）=(140-测得血钠)*体重（kg）*0.6（女性为0.5）⑸需补水量（ml）=（测得血钠值-140）*体重*4（kg）常用混合液的组成及用途溶液（100ml）5%GS（ml）0.9%NaCl（ml）5%SB（ml）渗透压用途2:1液25669等张重度脱水扩容2:3:1液62.5334.5½张等渗脱水4:3:2液504462/3张低渗脱水2:6:1液752231/3张高渗脱水1:4液802001/5张生理需要补液补液疗效观察1补液后4小时内尿量增加，酸中毒纠正，前囟、眼窝凹陷恢复，哭有泪，脉搏有力，循环稳定（血压基本正常，心率过速缓解），说明补液适当。2若出现水肿尿少，提示含钠液过多。3尿量多而脱水未纠正，提示非电解质液偏多（含钠少）。4软弱无力，腹胀提示低钾。5烦躁不安、脉搏160次/min以上，呼吸困难，提示速度过快，有心衰甚至肺水肿可能。