老年(高龄)房颤患者的抗凝治疗策略

老年(高龄)房颤患者的抗凝治疗策略杭州市第一人民医院凌峰目录•老年人房颤的特点•老年房颤的抗栓治疗•老年房颤特殊患者的处理房颤是老年人最常见的心律失常之一欧美65岁及以上人群患病率为7.2%，其中80岁及以上5.0-15.0%1中国80岁及以上人群患病率为7.5%，估计全国患者约800万2老年房颤的流行病学总计189万患者，其中房颤患者N=17,974患病率(%)0246810125555–5960–6465–6970–7475–7980–84≥85女性年龄(岁)11.19.110.37.27.35.05.03.43.01.71.71.00.90.40.20.1男性1.HobbsF,etal.TheSAFEstudy.HealthTechnologyAssessment,2005,9:1-74.2.周自强,胡大一.中国心房颤动现状的流行病学研究.中华内科杂志,2004,43:491-494.126789101112345Goetal.JAMA2001;285:2370-5老年男性患者的患病率增加ATRIA和Rotterdam研究41.Goetal,2001;2.Heeringaetal,2006.05101520WomenMen患病率%ATRIA研究1年龄(岁)05101520Women(n=4,053)Men(n=2,590)患病率%Rotterdam研究2年龄(岁)老年人房颤的临床特点老年人房颤可造成患者不适及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心衰加重。脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。老年人房颤并发脑卒中的30天病死率达24%。且存活者多遗留身体残疾。1.Wolfetal.Atrialfibrillationasanindependentriskfactorforstroke:theFraminghamStudy.Stroke1991;22:983–988.房颤是卒中强烈的独立危险因素风险比3.42.44.34.8P＜0.001AF：房颤；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血压卒中发生率（%）CHDCHFAFHBP老年人房颤并发脑卒中的的30天病死率达24%，且幸存者多遗留身体残疾150-59岁房颤患者脑卒中的年发生率为1.5%，而80-89岁的老年患者则高达23.5%2我国对平均年龄70岁的房颤患者调查结果显示：住院房颤患者中脑卒中患病率24.8%，80岁及以上达32.9%3卒中是老年房颤最严重并发症之一，也是房颤致死及致残的主要原因HylekE,etal.NEJM2003;349:1019-1026.WolfP,etal.Stroke,1991,22:983-988.胡大一,等.中华内科杂志，2003，42:157-161.目录•老年人房颤的特点•老年房颤的抗栓治疗•老年房颤特殊患者的处理老年人房颤继发脑卒中的危险分层危险因素分值充血性心力衰竭1高血压1年龄≥75岁1糖尿病1卒中或TIA史2总分6危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓史2血管性疾病1年龄65-741性别(女性)1总分9CHADS2评分CHA2DS2-VASc评分(2010年ESC更新)CHA2DS2VASc评分较CHADS2评分主要有以下几个特点：•评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄75岁和血栓病史作为主要危险因素，计为2分。•针对年龄区别对待：年龄65-74岁计1分，75岁以上计2分。•CHA2DS2VASc评分扩大了需要抗凝治疗的适用人群结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的患者应严格，且CHADS２具有简单易行、操作性强的优点。建议推荐在老年房颤患者中应用CHADS２评分方法。危险因素分值充血性心力衰竭1高血压1年龄≥751糖尿病1卒中或TIA史2总分6CHADS2评分和卒中风险GageBF,etal.Circulation2004;110:2287.CHADS21年卒中风险613.7%512.3%410.9%38.6%24.5%12.2%00.8%老年房颤抗栓出血风险评估HAS-BLED出血风险评分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2积分≥3分为高危患者最高值9分•评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。•不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证•当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施。华法林的初始剂量应更低，并加强监测•积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物1。1.ESCGUIDELINES.2012focusedupdateoftheESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation.华法林抗凝效果和地位受到认同---华法林优于抗血小板治疗•N=11,748•卒中相对危险下降37%•在进行荟萃分析的11项试验中，有8项与阿司匹林进行对比，3项与其他抗血小板治疗进行对比1.Hartetal.AnnInternMed2007;146;857-867.AFASAKI,1989(2);1990(3)AFASAKⅡ,1998(14)ChineseATAFS,2006(30)EAFT,1993(8)阿司匹林试验(n=8)*ACTIVEW,2006(28)全部抗血小板试验[N=11]研究，年（参考文献）相对危险降低(95%CI)剂量调整的华法林对比抗血小板药物SPAFⅡ,1994(10)年龄≤75岁年龄75岁NASPEAF,2004(25)PATAF,1999(16)SIFA,1997(12)100%50%0–50%–100%抗血小板药物更优华法林更优BAFTA研究•973例≥75岁老年房颤病人（平均年龄81.5岁）。•随机分为华法林组（INR2-3），阿司匹林组（75mg/天）。•平均随访2.7年。•主要终点：致死性或致残性中风（缺血性或出血性），颅内出血或临床显著的动脉栓塞。主要终点事件：•华法林组年发生率为1.8%，阿司匹林组为3.8%，华法林组相对风险为0.48。华法林组颅内出血年风险为1.4%，阿司匹林组为1.6%。BAFTA研究表明老年房颤（≥75岁）应使用华法林预防血栓栓塞华法林的净效益•有缺血性中风史和年龄≥85岁房颤病人华法林抗凝治疗净效益最多•Adjustednetclinicalbenefitwasgreatestforpatientswithahistoryofischemicstroke(2.48%peryear)andforthose85yearsorolder(2.34%peryear).•Thenetclinicalbenefitofwarfarinanticoagulationinatrialfibrillation•.•AnnInternMed.2009;151:297–305BAFTA研究重要启示•年龄不应该是房颤抗凝治疗的禁忌症•高龄病人更应该使用抗凝药物，而不是阿司匹林老年患者抗栓治疗方法危险分层CHADS2推荐治疗高危≥2分口服华法林中危1分口服华法林或阿司匹林100mg/d（HAS-BLED评分≥3分，75mg/d）低危0分阿司匹林100mg/d（HAS-BLED评分≥3分，75mg/d）或不用药推荐INR控制目标：年龄75岁，2.0-3.0，年龄≥75岁，1.6-2.5•存在众多食物和药物之间的相互作用•代谢的基因多态性•治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄•起效慢华法林存在临床使用局限性需要剂量调整和监测INR需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.0－3.0INROddsratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗范围1.FusterV,etal.Circulation2006;114:e257-e354.2.OdenA,etal.ThrombRes2006;117:493-499.GuoYTet,al.ClinicalInterventionsinAging2010:5157–162高龄AF患者华法林应用率很低老年房颤的抗栓治疗方案新型抗凝药给房颤抗凝治疗带来新的希望ESCGUIDELINES.2012focusedupdateoftheESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation.房颤瓣膜性房颤＜65岁的单一房颤患者(包括女性)评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc得分)口服抗凝药物治疗01≥2评估出血风险(HAS-BLED得分)考虑患者的选择偏好无需抗凝治疗NOACVKA是否（非瓣膜性房颤）是否疗效不劣于甚至优于华法林出血发生率不多于华法林且显著降低颅内出血的发生率使用更加方便注：达比加群和利伐沙班用于房颤卒中预防的适应症已在欧美国家获得批准和上市，阿哌沙班还在审批之中。新型抗凝药的优势2012ESC房颤指南对抗凝治疗的推荐新型口服抗凝药物：单靶点（IIaorXa）XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原AdaptedfromBatesBrJHaematol2006口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）口服IIa因子抑制剂达比加群（Dabigatran）新型口服抗凝药研究名称直接凝血酶抑制剂达比加群RE-LY1-3直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班依度沙班ROCKET-AF4ARISTOTLE5ENGAGEAFTIMI4861.Connollyetal,2009;2.Wallentinetal,2009;3.Oldgrenetal,2010;4.Pateletal,2010;5.Lopezetal,20106.NCT00781391新型口服抗凝药在房颤卒中预防中的应用RELY、ROCKETAF和ARISTOTLE研究均已完成ROCKETAF老年亚组分析：利伐沙班VS.华法林对卒中及全身性栓塞的意向性治疗分析年龄≥75华法林利伐沙班年龄＜75随机随访天数2.85%/年2.10%/年2.00%/年2.29%/年随机随访天数HR:0.80(0.63-1.02)HR:0.95(0.76-1.19)P=0.3131卒中或全身性栓塞(%)卒中或全身性栓塞(%)目录•老年人房颤的特点•老年房颤的抗栓治疗•老年房颤特殊患者的处理1.房颤合并冠心病患者的抗栓治疗单用阿司匹林•脑卒中低中危风险（CHADS2评分＜2分）或不宜用华法林，可单用阿司匹林100mg/d•出血高危者（HAS-BLED评分≥3分）推荐剂量阿司匹林75mg/d单用华法林•老年稳定性冠心病伴房颤患者联合用药•ACS患者无论是否有PCI治疗，都应短期应用（1-3个月）应用三联抗栓治疗并密切观察出血情况，病情稳定后可单用华法林应用三联药物期间：目标INR同上，阿司匹林需并用胃粘膜保护剂（质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂或其他抗酸药），出血高危者（HAS-BLED评分≥3分）可用75mg/d，若INR＞2.0，尽量不加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂•术前措施：应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（目标INR2.0-3.0，年龄≥75岁1.6-2.5）；加用阿司匹林和氯吡咯雷；建议首选挠动脉路径行PCI术后抗栓治疗有华法林适应证的房颤患者行支架治疗后，应短期联合应用阿司匹林（100mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）及华法林。对房颤出血高危患者建议尽量应用金属裸支架减少三联抗栓治疗的疗程联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低INR的目标范围（1.6～2.5）2.房颤患者PCI治疗后的抗栓治疗3.房颤合并缺血性脑血管病患者的抗栓治疗抗血小板治疗•推荐非溶栓的急性