桡骨远端骨折诊疗方案

桡骨远端骨折诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001．9-94)(1)有外伤史，多为间接暴力所致。(2)伤后腕关节周围肿胀，疼痛，前臂下端畸形，压痛明显，腕臂活动功能障碍。(3)X线摄片检查可明确诊断。2．西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)(1)有跌倒用手掌撑地的病史；或有腕关节掌屈着地而受伤病史。(2)伤后有腕部肿胀，并出现“餐叉’’畸形；也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不显著。(3)伸直型X线片上具有三大特征：①骨折远端向背侧及桡侧移位；②桡骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜的角度也消失；③桡骨长度短缩，桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。屈曲型桡骨骨折远端向掌侧移位。(二)骨折分型与分期1．分型(1)无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。(2)伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样’’畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。(3)屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。(4)半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，可合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。2．分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。早期：伤后2周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。中期：伤后2'--'4周，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，此时手法复位困难，如需要再次复位，应在麻醉下行折骨复位。晚期：伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑形改造，已相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。二、治疗方案(一)手法整复、夹板外固定治疗一般首先拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。根据外固定材料、整复手法差异，参考治疗方法简述如下：1．杉树皮夹板外固定法采用非麻醉下或血肿内麻醉下徒手整复。(1)伸直型桡骨远端骨折整复方法(以右侧为例)：患者取坐位，助手立于患者背后，固定患者躯干及患肢肘部，患肢前伸，前臂置中立位，术者左手反握患部近端，拇指按压骨折近端掌侧，右手虎口区按压骨折远端桡侧，拇指压住骨折远端背侧。双手对抗牵引拔伸后，右手虎口区向尺侧施压以纠正骨折端桡侧移位，再右拇指按压骨折远端，左拇指推顶骨折近端，右手同时屈曲患腕，纠正背侧移位，最后在牵引下，徐徐旋后患肢前臂，进行包扎固定。固定方法：骨折复位后，腕部外敷金黄散，前臂衬桃花纸，然后在患肢背、掌、桡、尺侧放置杉树皮夹板，夹板近端在肘横纹下二指，远端桡、背侧块达掌指关节，尺、掌侧块平腕横纹。夹板间均留有约lcm间隙，用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定，再外用中号绷带包扎固定。使腕关节处掌屈尺偏位，患肢屈肘90。，前臂旋后掌心朝上，用三角巾悬挂于胸前。3周内每周摄片、换绷调整外固定，注意观察骨位，防止骨折再次移位，固定4，---6周。杉树皮夹板制作与放置示意见图l～6所示。图1夹板正面图2夹板反面图3背侧夹板放置图4掌侧夹板放置图5尺侧夹板放置图6桡侧夹板放置(2)屈曲型桡骨远端骨折整复方法(以右侧为例)：患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后，掌心向上。术者一手握住患肢的拇指，另一手握住其余四指，助手握住患者肘部，行对抗拔伸充分牵引。然后术者左手握住患肢前臂，右手食指顶住骨折近端，拇指将骨折远端桡侧向尺侧按压，纠正桡侧移位。最后术者双手食指顶住骨折近端，双拇指将桡骨远端大力向背侧按压，以纠正掌侧移位。固定方法：基本同伸直型骨折固定法，不同点在背、掌侧夹板位置互换，远端掌侧、桡侧块达掌指关节，尺侧、背侧块平腕横纹，手掌部放置棉垫后包扎固定，使腕背伸15。～30。。前臂固定体位、时间，摄片、换绷等均同伸直型骨折固定法。(3)半脱位型桡骨远端骨折①整复方法背侧半脱位：助手握住肘部，术者握住腕部拔伸充分牵引后，术者一手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端，用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下徐徐将腕关节掌屈，使伸肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。掌侧半脱位：手法与背侧脱位型相反。②固定方法背侧半脱位同伸直型桡骨远端骨折，掌侧半脱位同屈曲型桡骨远端骨折。固定时间均为4---6周。(4)无移位型桡骨远端骨折，无需手法复位，只需将前臂进行杉树皮夹板固定，患肢屈肘90。前臂旋后位固定。夹板制作与固定同伸直型骨折，固定时间3---4周。2．小夹板外固定法：采用“郭氏正骨手法”整复，整复后小夹板旋后尺偏位固定4--6周。整复前了解移位方向及决定采用手法，采用局麻或臂丛麻醉。(1)伸直型桡骨远端骨折图7图8图9图10①整复方法牵抖复位法：适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90。前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌属尺偏，骨折得到复位。提按复位法：适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘900，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。见图7-9。②固定方法：用四块夹板超腕关节固定。伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫，然后用四块夹板固定，上端达前臂中、上l／3处，背侧板下达掌指关节处，宽度侧根据患肢形状塑形：在前臂处为1／3周径宽，在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突，约为腕周径的l／2，在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨，掌侧板下达远侧腕横纹，为前臂及腕部周径的1／3。见图10。(2)屈曲型桡骨远端骨折屈曲型骨折牵引方法相似，复位方向相反。固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈。3．塑性弹力夹板外固定法仅适用于伸直型桡骨远端骨折和背侧缘劈裂的半脱位型桡骨远端骨折，采用血肿内局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。①整复方法：牵抖复位法，此法适用于伸直型骨折线未进入关节，骨折端完整的青壮年患者。患者坐位或平卧位，患肢外展，肘关节屈曲90。，前臂中立位。一助手握住患肢前臂上段，术者两手紧握手掌，两拇指并列置于骨折远端背侧。两手其余手指置于腕掌侧，扣紧大、小鱼际，先顺桡骨纵轴拔伸牵引2～3分钟，待重叠移位完全矫正后，将前臂远段旋前，在维持牵引力情况下，顺桡骨纵轴方向骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈，骨折即可复位。对背侧缘劈裂的半脱位骨折，整复时术者两手紧握患腕，将患腕前后扣紧，与助手对抗拔伸牵引，并将腕部轻度掌屈，然后两手向中轴线相对挤压，在腕背之手用拇指推按背侧缘骨折块，使之复位。②固定方法：骨折复位后采用塑性弹力夹板固定，掌侧选用聚脂塑胶夹板一块，背侧板选用尼龙板一块，周围为弹力固定带，对桡骨远端进行环形包扎。腕关节固定于0。位，前臂为旋转中立位，固定4～6周。操作过程中注意以下技术要点：塑性弹力中立位夹板的桡背侧环包板远端应放置在桡骨茎突下。环包弹力固定带以骨折线为中心进行固定。固定后不影响掌指关节活动。4．另外也可采用其他有效的手法整复，使用石膏等其他外固定材料进行治疗。(二)手术治疗1．适应证：桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者；手法整复失败或复位后稳定性极差，桡骨长度、桡倾角、掌倾角等持续丢失者；陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。2．操作方法：臂丛麻醉，手术切El视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定，取l～2根直径为2～2．5mm克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第2指伸肌腱之间经皮进针，进针时与桡骨长轴成约40。角，通过骨折线，进入近折端骨髓腔或骨皮质。经C型臂X线机正侧位透视复位固定满意，折弯针尾，埋入皮下，敷料加压包扎。采用有限切开、有限内固定方法治疗，术后采用夹板或石膏外固定。严重的粉碎骨折也可采用手法整复结合外固定支架、克氏针有限内固定治疗。有适应症者，亦可采用切开复位钢板螺丝钉内固定术，如骨缺损严重时可植骨(自体骨、可吸收人工骨等)治疗。(三)药物治疗1．外治：外敷膏剂、散剂、水剂等，也可采用熏、洗、灸等方法。早期可用活血化瘀、消肿止痛制剂，如金黄散、栀黄止痛散、三七散、活血接骨膏等；中、晚期宜用温经通络、化瘀止痛、续筋接骨之剂，如百草伤膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋通络，如用川芎行气洗剂、海桐皮汤、舒筋活络洗剂、四肢损伤洗方等。有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏者应避免使用。2．内服：根据骨折三期辨证施治。(1)骨折初期：治法：活血化瘀，消肿止痛推荐方药：姜枝活血汤加减：片姜黄、桑枝、桃仁、红花、归尾、赤芍、泽兰、川芎、元胡、骨碎补、川续断、地必虫。桃红四物汤加减：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、车前草、大黄(后下)、甘草。红桃消肿合剂加减：当归、川芎、生地、香附、牛膝、甘草、元胡、桃仁、木瓜、枳壳、连翘、二花、桂枝、乳香、没药、川断、红花。(2)骨折中期治法：和营生新，接骨续筋推荐方药：归芎养骨合剂加减：当归、川芎、生地、香附、川断、花粉、牛膝、甘草、毛姜、枳壳、木瓜、透骨草、桂枝、土元、地龙。(3)骨折晚期：治法：补益肝肾、强壮筋骨推荐方药：熟地壮骨合剂加减：当归、川芎、白芍、生地、党参、白术、川断、牛膝、甘草、木瓜、龙骨、牡蛎、茯苓。熟地强筋合剂加减：熟地、山药、牛膝、川断、泽泻、黄芪、甘草、芋肉、丹皮、五加皮、木瓜、地龙、茯苓。(四)康复治疗1．功能锻炼(1)早期治疗方法：在复位固定后当天或手术处理后次日，开始做肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习，防止肌腱粘连和肌萎缩。进行患肢未固定关节的活动，包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。2-3天后做手部关节主动运动，手指屈伸，并逐渐增加运动幅度及用力程度。做肘关节屈伸活动，角度由小到大，逐步加大活动范围。(2)中期治疗方法：①手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。②适度进行前臂旋转功能练习，旋前40度，旋后30度左右，逐渐加大，同时行肘关节伸屈活动。(3)晚期治疗拆除外固定后，以关节松动术为主，每日l～2次。①桡腕关节松动(a)牵拉与挤压，患者坐位，肢体放松，屈肘前臂旋前置于桌面，术者面对患者，一手固定其前臂远端，另一手握住腕关节的近排腕骨处，作纵向牵拉、挤压桡腕关节。(b)前后位滑动，患者前臂中立位，术者一手固定前臂远端，另手握住近排腕骨部位，轻牵引下，分别向掌背侧滑动近排腕骨。(c)桡尺侧方向滑动，患者前臂旋前位，术者一手固定桡骨远端另一手握住近排腕骨处，轻牵引下，分别向桡尺侧滑动桡腕关节。(d)旋前，旋后位滑动，术者一手固定前臂远端，另一手握近排腕骨处，分别将腕关节做旋前、旋后运动。②桡尺关节松动(a)患者前臂旋后位，术者双手握住患者尺骨远端，拇指在掌侧，其余4指在背侧，术者尺侧手固定，桡侧拇指将桡骨折端向背侧推动。(b)患者前臂旋前位，术者拇指在背侧，其余4指在掌侧，桡侧用手固定，拇指将尺骨向掌侧推动。③腕间关节松动前后位滑动，患者前臂中立位，一手握近端，一手握远端，往返推动。做上述运动后，嘱患者向各方向活动腕关节，每日2次，每次30--60分钟。注意在康复训练中，宜循序渐进；忌用暴力强扳，以免引起新的损伤。2．作业疗法有目的地进行职业训练，目的是增强肌力、耐力、整体协调能力，比如握拳运动、持笔写字、钉钉操作、计算机键盘操作、搭积木、编织等。3．其他疗法可辅以局部红外线、中波离子导入、通烙宝(外伤散)、消瘀通络熏条以及电脑骨伤愈合仪等理疗，促进深部淤血吸收，使局部肿胀早日消退，为日后关节功能恢复创造条件，并大大减少日后关节的残留隐痛。(五)并发症及防治1．压迫性溃疡：多由于夹板位置移动未及时调整、使用扎带