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化疗药物的应用课堂目标•了解化疗药物的分类及毒副作用•掌握静脉输入化疗药物外渗的临床表现、处理流程及应急预案•掌握化疗药物引起毒副作用的预防及护理措施•掌握化疗期间的健康教育•一、化疗药物的分类及毒副作用化疗的定义•化学治疗：对病原微生物、寄生虫、恶性肿瘤所致疾病的药物治疗（简称化疗）。•化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式。化疗药物治疗是目前治疗恶性肿瘤的主要手段之一。与手术、放疗并列成为三大治疗手段。化疗的作用•1.根治性治疗：作为治愈癌症主要治疗方法。2.术前辅助性治疗：作为一种辅助治疗以增强手术的疗效，杀灭可能残留的微小病灶，其目的是为了治愈。3.术后/放疗后化疗:目的是消灭术后或放疗后的残留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶。减少复发和转移，提高治愈率。4.姑息性治疗：作为减轻癌症症状和改善生活质量的手段。化疗药的分类按其作用机理分为五类•1.细胞毒类药物：烷化剂类，由其氮芥基因作用于DNA和RNA、酶、蛋白质，导致细胞死亡。如氮芥、卡莫司汀（卡氮芥）、环磷酰胺、白消安（马利兰）、洛莫司汀（环己亚硝脲）等。2.抗代谢类药：此类药物对核酸代谢物与酶结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。如氟尿嘧啶、甲氨喋呤、阿糖胞苷、羟基脲、巯基嘌呤、替加氟（呋喃氟尿嘧啶）等。•3.抗生素类：抗癌抗生素，机制不尽相同如放线菌素D、丝裂霉素、博来霉素、阿毒素、表阿霉素、柔红霉素、吡柔比星等。化疗药的分类•4.生物碱类：从植物中提取，主要干扰细胞内妨锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。如长春碱类、三尖杉酯碱类、紫杉醇及鬼臼毒素类依托泊苷（VP-16）、替尼泊苷（VM-26）。5.激素类，能改变内环境进而影响肿瘤生长，有的能增强机体对肿瘤侵害的抵抗力。常用的有他莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸酮、甲状腺素、泼尼松及地塞米松等•6.其它：不属于以上诸类如甲基苄肼、L-门冬酰胺酶、顺铂、卡铂、氮烯咪胺、米托蒽醌、丙卡巴肼、三嗪咪唑胺等。化疗的给药方式•口服•静脉输入（最常见）•肌肉/皮下注射•鞘内注射•腹腔灌注•膀胱灌注静脉注射可在数分钟内完成，也可放在大容积的液体内滴注数小时。有时数种药物同时应用。化疗的副作用化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也会损害人体的正常细胞局部反应（如局部组织坏死，栓塞性静脉炎等）全身性反应（包括消化道，造血系统，心脏反应，肺毒性反应，肾功能障碍及其他反应）。生殖功能障碍致癌作用致畸作用人体中增生活跃的正常造血细胞、消化道粘膜细胞和毛囊细胞更容易受到损伤化疗药近期毒性远期毒性化疗的副作用系统性毒副作用骨髓抑制白细胞/中性粒细胞减少、贫血、血小板减少消化道毒性恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘心脏毒性心肌损害、心律失常、心功能异常肺毒性间质性肺炎、肺纤维化肝肾毒性肝肾功能不同程度损害神经毒性末梢和中枢神经毒性粘膜损害口腔黏膜炎或溃疡、食管炎过敏症状呼吸困难，血压下降，荨麻疹，心动过速化疗药物的局部反应•主要表现为血管外渗漏及化学性静脉炎。化疗药外渗局部可应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤恢复。•而化学性静脉炎尚无有效方法，主要依靠预防。PICC预防静脉炎湿敷治疗静脉炎•二、化疗药物外渗的临床表现、处理流程及预防化疗药外渗的护理措施化疗药物的外渗的危害发泡性药物(vesicant)，如长春新碱，蒽环类，阿霉素刺激性药(irritant)非刺激性药物化疗药物外渗组织发疱甚至坏死化疗药物的外渗的危害发泡性药物(vesicant)刺激性药(irritant)，如氮烯咪胺丙脒腙和VP-16非刺激性药物化疗药物外渗局部轻度炎症，静脉路径疼痛，静脉炎化疗药物的外渗的危害发泡性药物(vesicant)刺激性药(irritant)非刺激性药物如5-FU，顺铂，MTX，CTX化疗药物外渗外渗对组织无刺激反应一局部组织炎性反应期静脉炎性反应期组织坏死期化疗药物外渗的临床表现化疗药物的外渗见于早期，局部肿胀，红斑、持续刺痛渗漏后2～3天，静脉条索状肿胀、发红，淋巴结肿大、疼痛，可出现发热浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织结构受累。预防静脉输入化疗药物前应评估患者血管情况，并用生理盐水建立静脉通路。化疗药物应在深静脉置管中输入（PICC、锁穿）。如为外周静脉输入化疗药应使用封闭留置针，置管位置宜选用前臂，避开关节及手背。留置针当日拔出。如为深静脉输入化疗药输注前后应冲管。外周静脉输入化疗药时加药前后应检查回血，确定在血管内时再加药。化疗外渗漏和化学性静脉炎的预防预防如果患者诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。指导患者保护好血管：（1）接受静脉输液侧肢体不宜过多活动，以免穿刺针头异位，造成药物外渗，引起局部组织坏死。（2）拔针后局部按压5～7min，如果早松开，会造成穿刺处皮肤青紫，影响以后的静脉穿刺。（3）寒冷天气静脉穿刺前，将穿刺侧肢体用温水泡洗，使血管扩张，便于穿刺，减少多次穿刺对静脉血管的损害。§回抽：接一注射器进行多方向穿刺作强力抽吸，尽量吸出局部外渗的残液。§及时通知主管医生及病房护士长，指导进一步处理。原位保留针头应用解毒剂冰敷或热敷观察并记录§记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围§毒性反应严重时，请外科会诊是否有外科指征§加强交接，观察局部变化§原静脉通路注入或在外渗局部皮下注射相应的拮抗药物§局部封闭：对外渗部位剧烈疼痛者采用2%利多卡因+地塞米松5mg封闭治疗§冷敷可有效地缓解强刺激性药物对血管的损伤，适用于蒽环类药物§热敷适合于植物碱类药物的外渗，如长春新碱/依托泊苷等§患肢抬高24到48小时，促进血液回流，避免受压化疗药外渗的处理化疗药对应解毒剂•三、化疗药物引起毒副作用的预防及护理措施过敏反应常见引起过敏反应的化疗药•顺铂氨甲喋呤•阿糖胞苷•VP-16•博来霉素•L-门冬酰胺酶•紫杉醇局部反应：荨麻疹，药疹，皮炎全身反应：表现为发热，呼吸困难，血管性水肿，血压下降等，可危及生命预防：§紫杉醇、紫素给药前给予皮质类固醇和抗组织胶药可预防或减轻过敏反应发生。L-门冬酰胺酶需做皮试。处理：肿瘤给药途中应密切观察病情变化,严密观察生命体征变化。§轻度症状：如瘙痒、潮红等皮肤反应,一般不需中断用药,可对症使用H1，H2受体拮抗剂§严重过敏反应：应及时停药就地抢救，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。紫杉醇•Paclitaxel,taxol，PTX•泰素、紫素、安素泰•亲脂性，不溶于水•对放射有增敏作用•乳腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌等有明显疗效•避光，2~8℃保存•静滴3小时•稀释浓度：0.3-1.2mg/ml,NS,GS,GNS不能使用PVC输液器输注紫杉醇！紫杉醇-过敏反应•过敏反应：发生率39%，严重者2%•多为Ι型变态反应：支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压•几乎所有的反应都发生在用药后最初10分钟内，严重反应常发生在2~3分钟内•紫杉醇治疗前12小时给予地塞米松10~20mg口服，治疗前30~60分钟给予苯海拉明肌注，静滴西米替丁多西紫杉醇1•Docetaxel,taxotere•多西他赛、希存、泰索蒂，艾素•不溶于水，可溶于有机溶剂，专用溶媒NS,GS,稀释浓度至0.3-0.9mg/ml•乳腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌•2~8℃保存•剂量限制性毒性：白细胞减少•静脉炎、水肿综合征用法、用量•只能静脉滴注。•滴注时间为1h。•预处理:为减轻体液潴留和过敏反应的发生率和程度，治疗期前预服糖皮质激素类药物如地塞米松，在多西滴注一天前服用，8mg,bid×3d。用法、用量•只能静脉滴注。•滴注时间为1h。•预处理:为减轻体液潴留和过敏反应的发生率和程度，治疗期前预服糖皮质激素类药物如地塞米松，在多西滴注一天前服用，8mg,bid×3d。消化道反应1恶心、呕吐、食欲下降在化疗中最常见副作用，发生频率和程度因不同药物和不同人而有所差异。高度致吐剂：顺铂、氮烯咪胺、环磷酰胺（≧1000mg/m2）中度致吐药：卡铂、异环磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷低度致吐药：足叶乙甙、甲氨喋呤、5－氟脲嘧啶、长春花碱、长春新碱、丝裂霉素。化疗药刺激呕吐中枢延髓或大脑5-HT3受体肠细胞受损，5-HT释放兴奋胃肠道启动呕吐恶心、呕吐机制营养不良，恶液质消化道反应1预防和护理§在饮食方面应避免食用辛辣，油腻及有强烈气味的食物，如臭豆腐、熏烤制品等§注意少食多餐，进食后切忌立即卧床，适当限制餐前餐后1小时的饮水量，以免食物反流而引起恶心感§焦虑、抑郁、情绪不良均可使血液中5-羟色胺增高，从而加重恶心呕吐保持乐观情绪及适当加用小剂量抗焦虑药物（如舒乐安定）和小剂量胃肠动力药物（如胃复安、吗丁啉）等，对改善化疗后恶心呕吐症状亦有帮助。§目前最为有效控制恶心呕吐症状的方法是使用止吐药物：吩噻嗪类（如非那根，苯海拉明等）、多巴胺受体拮抗剂（如胃复安等）5-HT3受体拮抗剂（托烷司琼，帕洛诺司琼）消化道反应2腹泻--腹泻每日超过5次或出现血性腹泻需停止化疗并及时对症治疗用药前评估•腹泻次数，严重程度，有无脱水、发热，伴随用药、食物非药物处理：•暂停用容易引起腹泻的食物和药物•奶制品，辛辣食物，饮酒，含咖啡因食物，高纤维、高脂肪食物•通便药•促胃肠动力药如西沙比利补液治疗护理措施饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣饮食，避免对胃肠有刺激性的食物。严重腹泻先进食流食，腹泻停止后逐渐恢复普食，便秘与有神经毒性化疗药相关，长春新碱类、VP-16、DDP多食蔬菜，水，高膳食纤维开塞露射肛口腔炎•口腔炎护理措施§用含有利多卡因、Dxm的生理盐水于餐前漱口，在口内保留每次1-2分钟，可减轻咀嚼和吞咽的疼痛，降低感染发生的机会，促进粘膜上皮的恢复。§若疑有霉菌感染用5%碳酸氢钠或制霉素漱口液漱口，疑厌氧菌感染用3%双氧水漱口§进食对粘膜刺激性低，胃肠道易于消化吸收，富含维生素并高含蛋白质的食物，促进粘膜组织增生，加速溃疡的愈合。§口腔溃疡出血严重者，可用凝血酶外敷§及时应用抗生素，局灶感染恶化常为全身感染的基础。口腔溃疡是消化道溃疡的表现形式，标志其他部位的消化道也发生了溃疡，常用化疗药中，以MTX及放线菌素D发生的溃疡多且重，5-FU，VP-16次之，脱发•化疗后会出现一过性脱发，以头部最常见，是化疗的常见副作用，仅次于恶心呕吐，最早见于化疗后1-2周，化疗停止1-2月后再生。最容易引起脱发的是抗生素类化疗药，如放线菌素D，阿霉素，表阿霉素，博来霉素，平阳霉素。预防措施§使用性质温和的洗发剂§避免热电吹风，染发剂，卷发器及过度梳头脱发的护理§心理护理：告知患者大多数化疗药都有可能容易脱发，停止化疗后1个月就可以再生，使病人消除顾虑。§脱发后每日晨晚护理将脱发扫干净，减少脱发对患者的刺激§帮助患者选择合适的假发，纠正形象紊乱。目前没有很好的处理脱发的方法更重要的是心理护理。肝肾毒性•肝损伤•与用药剂量成正比，急性肝损伤通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重，表现为肝酶升高，胆红素升高，偶伴有黄疸。•治疗•§保肝药，降酶药，极化液•§复查肝功能，正常后可继续化疗•肾毒性•DDP对肾脏影响最大，肾小管的损伤是不可逆的，•CTX：出血性膀胱炎是最严重的副作用•护理措施•§观察患者巩膜有无黄染和排尿情况，准确记录出入量。•§鼓励患者多饮水，加速药物排出，饮食清淡，避免大量肉类加重尿酸的形成。•§遵医嘱碱化利尿，化疗前后检测肾功能，肺毒性•多种化疗药物都有肺毒性，其中以博莱霉素为著，其次有亚硝脲类、甲氨蝶呤、环磷酰胺、瘤可宁、卡氮芥等。•可能与其反应性氧代谢物的产生及其引起的肺炎性反应有关。最初表现为间质性肺炎，以后可发展成肺纤维化。•处理•§病人原有慢性支气管炎、肺功能减退或老年患者，博来霉素绝对不可应用，可用其他药物进行治疗•§一旦出现肺毒性，应立即停用博莱霉素，但症状仍会继续加重，可给予糖皮质激素，并给予雾化吸人，吸氧对症处理•§当病人出现呼吸功能减退时，可以做呼吸体操，目的是进行肺功能的锻炼。•§平时还注意防治呼吸