关节镜下半月板缝合术

CompanyLOGO膝关节镜下半月板缝合术荆州市中心医院骨科一病区COMPANYLOGO•膝关节镜（Kneearthroscopy）是一种对关节内疾病进行检查、诊疗的手术方式。适用于膝关节损伤、非感染性关节炎，目前膝关节镜手术被认为是对膝关节病变较好的治疗手段。传统的膝关节手术，创伤大，出血较多，术后恢复慢，关节处有较大手术瘢痕;相比之下，膝关节镜手术具有创伤小、出血少、疗效确切、恢复快、并发症少以及手术瘢痕小等优点。1.膝关节镜基本知识介绍COMPANYLOGO•1.半月板（Menisci）解剖生理半月板位于股骨髁和胫骨髁之间的纤维软骨垫，切面曾三角形，外缘厚而中间薄，附着在关节囊的内侧面。分为内侧半月板和外侧半月板1.1内侧半月板：环大而窄，呈“C”形，其前半部松弛，活动度大而最容易破裂；中间部易受扭转外力而横行破裂；后半部较稳定。1.2外侧半月板：环小而宽，呈“O”形，其内侧边缘薄而游离，外侧缘形成一个斜槽。1.3半月板的生理功能半月板可以作为膝关节内的填充物，减少了股骨髁与胫骨髁的直接相撞以及外形上相互适应，同时缓冲压力，吸收震荡，起到弹性垫的作用。半月板还增大了关节窝的深度，又能连同股骨髁一起对胫骨作旋转运动。2.半月板损伤概述COMPANYLOGO附：盘状半月板•盘状半月板属发育变异，可能是半月板后角异常连接致下束发育异常，外侧（占95%）远比内侧多见。盘状半月板失去半环形结构，呈现半月形或圆盘状的形态。盘状半月板易发生半月板撕裂和囊肿，并可引起软骨磨损或剥脱性骨软骨炎。临床表现为膝部疼痛、弹响和绞锁。X线不能直接显示半月板，约半数病例见一侧的关节间隙增宽。MRI是发现病变的最佳检查方法。COMPANYLOGO图片分析：图1为厚板型盘状半月板和楔形盘状半月板形态图。图2为MRI下膝关节冠状面可见半月板体部的横向宽度明显增大，等同于外侧胫骨关节面的横径，半月板游离缘厚度基本与囊缘一致。COMPANYLOGO半月板的损伤机制•半月板的位置随着膝关节的运动而改变，屈膝时，半月板滑向后方；伸膝时滑向前方；在半屈膝位旋转小腿时，一个半月板向前，另一个半月板向后滑动。•常见的半月板损伤一般均存在急剧伸小腿并作强力旋转（如踢足球）时，半月板尚未来得及前滑而被关节上、下关节面挤住，造成半月板的挤伤甚至破裂。•除了外力作用，半月板自身的改变也是造成其破裂的重要原因（如半月板囊肿等）。COMPANYLOGO半月板的损伤临床分级•形态MRI表现纵向撕裂水平状类似Ⅱ级MRI表现垂直状单纯型撕裂线连续半月板的上下关节缘桶柄状垂直撕裂线内侧的半月板碎片向内异位，形成类似桶柄形态横向撕裂垂直状撕裂线可从半月板的游离缘直达囊缘斜向撕裂鹦鹉嘴样撕裂线从半月板游离缘斜向弯入多形性撕裂各种撕裂形态混合特殊撕裂边缘撕裂半月板囊缘撕裂板内撕裂局限在半月板内的撕裂COMPANYLOGO半月板纵向撕裂•纵向撕裂也称环行撕裂，是临床中最常见的类型。其横断面像显示撕裂线沿环方向呈弧形，可延及一个或两个部位，甚至从前角一直延续到后角。纵向撕裂线在冠状面或矢状面呈垂直或水平状两种表现。纵向撕裂水平撕裂桶柄状撕裂垂直撕裂COMPANYLOGO半月板损伤的体格检查•3.1McMurray试验:又称为回旋挤压试验，病人取仰卧位，检查者一手拇指及其余四指分别按压其膝内、外间隙，一手握住足跟部，极度屈膝并内外旋转伸直运动。•在伸、屈膝过程中，当小腿内收、外旋示有弹响或合并疼痛，提示内侧半月板病变；当小腿外展、内旋时有弹响或合并疼痛着，提示外侧半月板病变。COMPANYLOGO•3.3过伸过屈试验：病人取仰卧位，检查者站立于患者左侧，将患膝提起并做过伸、过屈运动。•当膝关节半月板损伤并存在交锁时，表现为关节不能全伸、全屈，并伴有疼痛。COMPANYLOGO•3.4摇摆试验：病人取侧卧位，并将患膝屈曲，检查者位于患膝一侧，一手按压股骨髁，一手握于小腿进行上下摇摆运动。•阳性患者表现为明显疼痛，当向上摇摆过程出现疼痛或受限时，提示内侧半月板后角损伤；当向下摇摆过程中出现疼痛或受限时，提示外侧半月板后角损伤。COMPANYLOGO半月板损伤影像学检查•膝关节核磁共振（MRI）不仅能清晰显示半月板撕裂的部位、形态，并且能进行分级。故而成为诊断半月板损伤的“金标准”。•正常的半月板在MRI各序列均为低信号，主要是由于含有I型胶原蛋白组织。在上下关节软骨的衬托下，半月板形态显示清楚，既可以观察其位置形态，又可以观察内部结构。MRI下正常半月板COMPANYLOGO当半月板发生撕裂后时，由于关节滑液渗入损伤处，使低信号的半月板内出现高信号或等信号。COMPANYLOGO下影像分级Ⅰ级I级MRI表现：半月板内局限性信号升高,该表现常见于运动员和正常自愿者，通常无临床意义。图片所示：半月板Ⅰ级改变，半月板轻度变性。矢状面T1WI显示半月板内局限性轻微信号升高，T2WI像信号改变不明显。COMPANYLOGOⅡ级II级MRI表现为板内出现水平的略高信号线，可从半月板的囊缘直达游离缘，但不影响到关节缘。II级MRI表现的半月板黏液样变性范围较1级显著，虽无明显的肉眼可见的裂隙，但常有显微裂隙或在无细胞区域内存在纤维断裂。图片所示：半月板前后角均存在高信号线可从半月板的囊缘直达游离缘，但不影响到关节缘。COMPANYLOGOⅢ级板内略高信号线累及半月板的关节缘；几乎所有的3级MRI表现均有纤维软骨撕裂，其中5%-6%为板内明显撕裂，而半月板的关节缘尚完整。图片所示：半月板前后角均存在高信号线可从半月板的囊缘直达游离缘，并影响到关节缘。COMPANYLOGO•1.手术适应症•2.手术路径•3.手术操作及技巧•4.术后处理3.关节镜下半月板缝合术COMPANYLOGO手术适应症及禁忌症•适应症：1.适用于半月板周围附着部5mm内撕裂，前、后角完好者，最理想的是合并前交叉韧带断裂的急性边缘性半月板撕裂者。2.尤其在半月板损伤中，位于白区于红区交界处的撕裂伤最适合缝合，且术后一般愈合良好；•禁忌症：患膝局部或全身有明显感染灶，术后可能引起关节感染者及关节间隙特别狭窄甚至消失的患者COMPANYLOGO手术路径•临床主要采取三种手术路径，其他入路根据情况进行选择。•2.1前外侧入路：位于外侧关节线上方1cm、髌腱边缘1cm处，入口在髌下1cm处；•2.2前内侧入路：位于内侧关节线1cm，髌骨下极下1cm，髌腱内缘内侧1cm；•2.3外上入路:位于股四头肌肌腱外侧，月在髌骨外上角上方2.5cm；COMPANYLOGO手术操作及技巧•3.1.手术操作基本采取的是“三角操作技术”（如右图上）：即左侧为观察镜口，右侧为操作口，于关节内形成三角状.•3.2.手术操作前，应按膝关节探查顺序（即髌上囊—髌股关节—膝关节内侧间隙—内侧胫股关节间隙—股骨髁间窝—外侧胫股关节间隙—膝关节外侧间隙—膝关节后间室）进行检查，适当调节膝关节内、外旋转达到探查目的（如右图下）。COMPANYLOGO•3.3手术方法简述采取的缝合方式有：垂直褥式缝合、垂直分层式缝合、水平褥式缝合以及结式缝合。根据缝合方法的不同，可分为由外向内、右内向外、全内缝合三中方式：3.3.1由外向内缝合方式：常规入路探查关节腔后，明确半月板损伤的类型和部位后，经皮肤刺入细针，右关节外刺入关节内，贯穿半月板损伤的裂隙，再经细针导入细线，导出关节外，在皮下打结固定。3.3.2由内向外缝合方式：应用可吸收缝合线，在关节镜监视下植入导向器，今导向器穿入导针，贯穿半月板裂隙处，再拉出缝线，在皮肤切开小切口，收紧打结。COMPANYLOGO•3.3.3全关节内缝合方式，又分为以下两种:3.3.3.1可吸收钉固定方式：在关节镜监视下，用专门的半月板缝合枪对着撕裂的半月板的适当位置，打入专门设计的、带倒刺防滑出的可吸收钉固定。3.3.3.2施乐辉FAST-FIX技术：在关节镜的监视下，用专门设计的缝合器械，穿刺2次半月板撕裂的部位，收紧缝线，剪断残端即可。COMPANYLOGO半月板缝合动画示意图（Smith&nephew）COMPANYLOGO术后处理•4.1术后用大棉垫加压包扎膝部及大腿，予以关节冰敷，患肢抬高，2d后解除包扎；•4.2麻醉清醒后即开始股四头肌收缩锻炼，于床上行患肢直腿抬高；•4.3半月板修复术后，应用石膏或膝关节固定器（或支具）固定于膝屈曲15°~20°位4~6周，在固定期间行股四头肌等长功能锻炼，而不稳定或桶柄状撕裂者3月内不能负重；COMPANYLOGO•半月板损伤多见于青壮年，往往会影响患者的日常生活及工作。了解其损伤机制及其治疗方式对于解除青壮年时期膝关节疼痛、提高生活质量有着重要的临床意义。•膝关节镜手术治疗半月板及其他重要韧带损伤具有廉价、有效、微创性强的优势，逐渐成为临床治疗关节疾病的一种趋势。4.小结COMPANYLOGO荆州市中心医院骨科一病区