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关节镜下半月板切除术的护理查房王绘2013.10.30主要内容一、病史二、解剖三、损伤机制四、诊断五、治疗六、手术配合七、PIO一、病史徐中保，男，45岁。骨二科。＋6床。住院号：444097.患者于两个月前无明显诱因下出现左膝关节疼痛，疼痛以屈膝时明显，伴左膝关节“卡响”，行走稍受限，膝关节无肿胀，无发热。为求进一步治疗，门诊拟“左膝半月板损伤”收住我院骨二科。特殊检查：左膝关节MRI提示检查左膝关节内侧半月板3级信号。体格检查：T:36.6ºCP:80次/分R:20次/分BP:130/80mmhg入院后完善相关检查，积极术前准备。无明显手术禁忌症，2013年10月11日8：50在腰麻下行“关节镜下半月板成形术”，术中生命体征平稳，手术顺利，于10：20安返病房。术后加强抗感染，消肿，活血化瘀等对症治疗。二、半月板解剖月牙状纤维软骨，填充在股骨与胫骨关节间隙内。周围部分较厚，附着于胫骨平台的边缘，中央部分较薄。营养主要来自滑液→半月板血供差，破裂后愈合能力很差。（1）内侧半月板比较大，C形，开口朝外侧。前角狭窄后角宽大肥厚。前角附着于前交叉韧带附着点髁间嵴的前方。后角附着于后交叉韧带止点的前方，髁间嵴的后方。中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连。（2）外侧半月板较小，似O形。前角附着于前交叉韧带止点的外侧方，髁间嵴的前方。后角附着于髁间嵴的后方，后交叉韧带的前方。外缘与肌腱相连，活动度比内侧半月板较大。（3）盘状半月板软骨盘发育过程中，中央部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形。此类半月板可因轻微外伤而破裂。我国外侧盘状半月板较多见。半月板的功能①保持膝关节稳定性；②富于弹性，能承受重力，吸收震荡；③散布滑液，润滑关节；④协同膝关节的伸屈与旋转活动。半月板本身的血运差，修复力弱，一旦损伤，难以自行修复，如不及时治疗，晚期可以引起损伤性关节炎。因此，确诊为半月板损伤、盘状半月板、半月板囊肿者宜早期切除。切除以后，将由纤维组织修复，形成纤维软骨，代替半月板功能。如处理正确，一般多不影响膝关节功能损伤机制撕裂性外力：当膝关节处于半屈、内收或外展位，受到挤压、旋转外力时，半月板若不能承受此种拉力，就会出现损伤。多见于运动员。损伤机制研磨性外力：正常膝关节存在0°～10°的生理性外翻角度，因此外侧半月板承受积累性挤压损伤，容易出现慢性撕裂伤。多见于长期蹲、跪工作者。损伤分类临床表现男性多于女性，多见于体力劳动者与运动员。受伤后膝关节剧痛，伸不直，血管损伤，迅速出现肿胀，有时关节内积血。急性期后转入慢性阶段，出现关节绞索现象——破裂移位的半月板嵌顿于关节间隙中，妨碍了关节活动。慢性阶段的体征有关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩。诊断要点急性期时患膝疼痛、肿胀、屈伸不利，有不稳定感。慢性期则见膝关节周围肌肉萎缩，关节间隙压痛。特殊检查：回旋研磨试验；研磨提拉试验。X片；MRI有明显的外伤史，或有长期蹲、跪的职业，或有膝关节韧带损伤史。体查：急性期可见肿胀、压痛、浮髌试验阳性。慢性期则见膝关节周围肌肉萎缩，关节间隙压痛，交锁征。治疗要点巡回配合1.术前半小时开启手术间层流净化系统，备齐手术用物并检查关节镜仪器功能。2.病人到手术间后，认真查对病人姓名、床号、住院号、手术安全核查表、手术风险评估表、手术名称、部位、术前准备、携带物品等项目。3.建立静脉通道，协助摆麻醉体位，麻醉打好后，妥善固定患者。4协助术者穿手术衣，与洗手护士共同清点缝针。连接摄像头、冷光源、刨削器、吸引器、灌洗液。5.术中与麻醉师共同观察病情及输液情况，及时添加术中用物并登记。6.填写手术护理记录单、手术收费单。7.缝合切口前后与洗手护士清点纱缝针数目并登记。8.护送患者出室，与护工交接所携带物品。9.整理手术间，登记关节镜使用情况。与洗手护士共同打包器械送消毒。洗手配合用物准备：关节镜包、手套、吸引器、腔镜套、4号线、LC包、Y型连接管、关节镜器械、电动止血仪。手术配合1、常规消毒皮肤，铺单。2、连接镜头、冷光源、刨削器、Y型管并固定连接吸引器.3、手术肢体驱血4、常规三点入路法（1）前外侧入口：于膝关节外侧间隙上1横指与髌腱外侧边缘连线的交界处切开递尖头刀片穿破皮肤，递进水管穿刺鞘经切口穿透关节囊后递进水管注水，使关节腔内充盈。递橡皮驱血带驱血，正确使用电动止血仪并计时。3、探查半月板损伤情况（2）前内侧入口：于膝关节间隙上1横指与髌腱内侧边缘连线的交界处切开递尖头刀片穿破皮肤，递镜头穿刺鞘经切口穿透关节囊后插入镜头，连接光源系统及吸引系统。（3）外侧切口：于髌骨上2横指于髌骨内侧缘交界处切开递尖头刀片穿破皮肤，递器械穿刺鞘经切口穿透关节囊后，取出其内芯而留下外套筒作为操作孔。递探针经操作孔进入以检查半月板损伤情况。4、切除撕裂的半月板病取出递蓝钳或关节镜用勾刀切碎半月板，递髓核钳将碎屑取出，刨削器将碎屑清除干净。5、冲洗并再次检查关节腔递探针检查半月板切除情况6、关闭切口，松开止血带递三角针4号线缝合，加压包扎关节镜使用注意事项5、如使用电动止血仪，一定要等包扎结束后才可以放气。1、关节镜属精密仪器，须注意妥善保管和精心保养，应专人管理。2、冲洗装置应有一定的高度，冲洗用的盐水架应高于病人肢体1.5m3、光源动力、摄像设备应定期检查、维修，以保证手术顺利进行。4、每次术后必须将所有关节镜器械清洗干净，仪器使用后要有记录。七PIOP1：痛疼与外伤，手术创伤有关Ｉ１：做好心理护理Ｉ２：分散患者对痛疼的注意力Ｉ３：必要时噂医嘱使用镇痛剂Ｏ：患者无明显痛觉Ｐ２：焦虑与对手术的认知不够等有关Ｉ１：提高患者对手术的认识，减少恐惧Ｉ２：做好接待工作，认真解答患者的疑问，安慰病人，不做与手术无关的事情或交谈Ｏ：患者无明显焦虑Ｐ３：有感染的危险Ｉ１：做好层流手术室的管理工作Ｉ２：严格执行无菌操作制度Ｉ３：手术时关闭手术间门，减少无关人员出入手术间Ｉ４：必要时噂医嘱应用术中抗生素Ｏ：患者未发生感染护理措施Ｐ4：有体液不足的危险Ｉ１：手术时调节好输液速度Ｉ２：术中观察患者出血情况，必要时遵医嘱输血I3密切观察病人的生命体征，皮肤的温度和色泽Ｏ：患者生命体征平稳