抢救记录书写

抢救记录书写规范金润霞2015.3.3通过检查发现医院部分病历对抢救记录规范书写存在模糊认识。在病程记录中有许多属于抢救范畴的病人没有按病历书写基本规范要求正确书写抢救记录。因此造成抢救成功率统计资料不客观、不真实。一）、生命体征不平稳的危重病人可包括下列各种情况：1．病人在治疗过程中突然出现胸闷、气逼、呼吸困难、急需输氧和做气管切开等相应抢救措施的患者。2．病人在治疗或手术中突然血压下降、心肺功能异常或出现低血容量，电解质紊乱的休克先兆患者。3．在输血或输液过程中突然出现寒颤、高热、呼吸、脉搏、血压不稳的严重过敏反应的患者。一）、生命体征不平稳的危重病人可包括下列各种情况：4．在化、放疗过程或其它的治疗中突然出现严重的副作用，影响到病人的心、肝、肾、肺功能的危重病人。5．由于各种不同原因病人突发大出血，影响到生命体征明显改变或有失血性休克先兆患者。6．在治疗过程中出现脑水肿、肺水肿或心肌梗塞、危及到血压、脉搏、呼吸的不稳定患者。总之，就是病人在治疗中出现生命体征改变而产生的危象，需在本科科主任或主治医师以上职称人员主持下组织本科相关医务人员或其它科医生协同参与抢救治疗措施的病人，都应列入抢救记录范畴。并应按抢救记录书写要求记录患者基本信息、抢救起始时间、抢救措施、用药情况、患者转归、参加抢救人员姓名等内容。二）、急危重症的快速识别要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，C、A、U、S生命八征（1）123423生命八征（2）523867三）、急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗1、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！患者病情按轻重缓急分为五类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）—立即彻底止血—建立静脉通路—快速补液扩容（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物2、最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡——如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒3、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症——A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心脏+血管+血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏——A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级）5、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——d.止血e.包扎f.固定g.搬运6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持——人工呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物通过对所谓生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。二、抢救记录书写要求抢救记录是指病人病情危重，采取抢救措施时做的记录。内容要求及格式如下：2002—12—18，6：40抢救记录病情变化的时间及情况，抢救时间及措施，抢救的结果，参加抢救的医务人员姓名。（时间应具体到分钟）。抢救记录书写规范1、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。抢救危重病人应报告上级医师。2、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在场的患者亲属姓名及关系、以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。抢救记录书写规范3、抢救记录内容（1）出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检及急做检验检查结果。（2）抢救时生命体征变化。（3）详记抢救过程，包括抢救措施及效果和其他人员参加抢救、会诊的意见。（4）记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题。抢救记录书写规范4、抢救现场由科主任或年资较高的医师负责组织及指挥工作。5、由参加抢救的执业医师详细如实书写，按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施等。6、记录抢救时间应当具体到分钟。7、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。抢救记录书写规范8、如抢救失败，患者死亡，应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。将死亡心电图贴在抢救记录中，并注明姓名、日期、时间。家属意见，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见。抢救记录中存在的问题1、抢救记录书写概念模糊许多医师在治疗过程中对病人出现危象，在病程记录中是否应按规范要求正确书写抢救记录概念模糊。虽然病人在治疗中是在抢救，但未写抢救记录。2抢救记录书写不规范部分医师在书写抢救记录中未按规范要求记录患者病情恶化时出现危、急情况的呼吸、脉搏、血压、意识状态等基本生命体征；有的虽有记录但也是不完整，抢救前后一些主要的阳性体征缺乏对照和可比性。3缺乏法律意识部分医务人员在书写抢救记录时缺乏法律意识，未按书写规范要求，详细记录抢救起始时间、抢救失败而死亡的具体时间和参加抢救医护人员的具体姓名、职称、甚至包括在场的亲属姓名。还有抢救措施记录不够具体，用药剂量方法书写不详细等。如果出现医疗纠纷时就产生举证不力，处于被动地位。4、病情记录不准确有的专业基础理论不扎实，概念不清不能及时准确观察和描述病情变化。如心跳呼吸停止的患者病情这样描述：“患者呈昏迷状态”，死亡的患者这样记录“患者经抢救无效，临床死亡”，这完全是概念性错误，对“死亡”概念的三个分期不明确。患者在心跳呼吸停止8分钟以内为临床死亡期，8分钟以后为生物学死亡期，患者在临床死亡期应尽力抢救，进入生物学死亡期无抢救价值，方可停止抢救。5、不能正确使用医学术语如死亡患者心电图这样描述“心电图呈一直线”，虽然让人看了一目了然，但不是医学术语，应这样描述：经CPR30分钟后，患者无自主呼吸，无自主心跳，大动脉无波动，“停止胸外心脏按压后心电图显示心电（心率、心律）为一直线”，宣布临床死亡。6、抢救记录的内容不全抢救记录的内容应包括：抢救开始和结束的时间，患者需要实施抢救时的病情、症状，采取的抢救措施，抢救结束时的效果以及参加抢救的小组成员名单。7、记录时间错误《病案书写规范若干问题的说明》规定：危急病人实施抢救后应及时书写抢救记录，因抢救急危患者，未能及时书写病案的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。医师在书写抢救记录时，不写抢救时间，或者时间记录不到分钟因此，医师必须在抢救完成后及时、准确、完整地记录有关病案资料。有的记录医师、护理时间记录不一致。8、对突发的危重病情记录不规范临床上有时出现病人突发病情变化(如输液反应，出现血压降低，呼吸困难，高血压危象，严重心律失常等)，生命体征不平稳，甚至危及生命的现象，但临床医生往往会有重急救、轻记录的现象，在抢救病人的同时，却忽略了开具“病危”医嘱和告知病人家属，而且不书写抢救记录。9、使用抢救措施及使用药物错误如窒息使用呼吸兴奋剂，心肺复苏使用呼吸兴奋剂。肾上腺素用量、用法偏大，时间不符合要求。心跳停止的患者用升压药，而不用复苏药物。不能够及时插管和心肺复苏。几种抢救药物的药理作用肾上腺素药理作用：对α和β受体都有激动作用。1.兴奋心脏，使心肌收缩力加强，心率加快。2.小剂量时使收缩压中度升高，大剂量时收缩压及舒张压均上升。3.扩张支气管，解除支气管平滑肌的痉挛。临床应用：1.过敏性休克：皮下或肌肉注射0.5—1.0mg,必要时每隔５—10分钟重复给药一次，或将４mg加入500ml葡萄糖中静滴。2.心脏骤停：静脉或心内注射0.1—0.2mg，必要时每隔5分钟重复一次。3.支气管哮喘：皮下注射0.2—0.5mg，必要时每隔20分钟—４小时重复一次。不良反应：心悸、头痛、血压升高、严重心律失常，如室颤。规格：1ml:1mg去甲肾上腺素药理作用：主要激动α受体，对β受体激动作用很弱。1.兴奋心脏，使心肌收缩力加强，心率加快，心排出量增加。2.具有很强的血管收缩作用（冠状血管扩张），使外周阻力增高，血压上升。临床应用：1.一般采用静脉滴注，用于各种休克（出血性休克禁用），以提高血压。2.心脏骤停复苏后血压维持。3.上消化道出血，用本品８—16mg加入冷生理盐水中，予口服50ml／1—2小时。不良反应：1.静滴液体外溢可致皮肤及肢体坏死。2.速度过快过量引起室性、室上性早搏。3.用后心排出量减少。4.缺氧、电解质紊乱。5.血压升高后有心率减慢。6.个别出现皮疹、面部水肿、紫绀、头痛、高血压、呕吐、抽搐等。规格：1ml:2mg异丙肾上腺素药理作用：为β受体激动剂。1.兴奋心脏，使心收缩力增强，心率加快。2.扩张支气管，使支气管平滑肌松弛。3.扩张外周血管，外周阻力降低，减轻心负荷。临床应用：1.治疗完全性房室传导阻滞，心脏骤停。2.治疗支气管哮喘。3.抗休克，用于心源性和感染性休克。不良反应：心悸、头痛、头昏、喉干、恶心、无力、出汗等。注意：用药后若感胸痛或有心律不齐应引起重视。规格：2ml:1mg阿托品药理作用：为阻断M胆碱受体的抗