气道湿化

气道湿化ICU姜麟波•气道湿化是ICU病房中重要治疗环节，是使用呼吸机病人必不可少的手段，也是和呼吸机相关性肺炎密切相关。•本课件主要借鉴美国呼吸治疗协会临床实践指南美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化建议指南建议•1.有创通气患者均应进行气道湿化。•2.主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。•3.有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mgH2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％。•4.有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mgH2O/L。•5.不主张无创通气患者进行被动湿化。•6.对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2。•7.不建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎。HMV概述•有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。某些严重情况下，气道分泌物的过于黏稠可导致气管插管阻塞。然而，目前仍无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性，但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。•两种湿化装置可以用于有创通气患者吸入的气体的加热湿化，主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿，被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的。温度问题•上呼吸道可提供75%的热量和水分给肺泡。•正常呼吸时，气管内的湿度应该36mg/L~40mg/L之间，气体到达隆突时的最佳湿度水平是44mg/L（相对湿度100%，气体温度37℃）。•对有创通气患者进行主动湿化时，湿化装置需要达到33mgH2O/L~44mgH2O/L的湿度水平，气体温度在34℃~41℃之间，相对湿度达100%来保证人工气道内分泌物的有效排出。•建议Y型管处的最高气体温度是37℃，相对湿度是100%。•传送的气体温度持续在41℃以上会对患者带来潜在的热损伤，并把43℃作为热损伤的高温报警临界点。如果吸入气体温度高于37℃，相对湿度100%，将会形成冷凝水，使得黏液粘稠度降低并增加细胞周围的液体流动。•过低的黏液粘稠度以及过多的细胞周围液体会导致纤毛与黏液无法进行充分接触，进而会造成黏液过多无法经过纤毛的正常运动将其顺利排出。因此，黏膜纤毛的转运速度将会降低。过多的冷凝水需要被黏膜细胞清除掉，同时过多的热量也会引起细胞的凋亡。•如果湿度水平低于25mg/L达1小时或者低于30mg/L达24小时或更久，将导致气道黏膜的功能障碍。因此，我们主张建立人工气道的患者应至少保持33mgH2O/L的湿度。适用症•气管插管或者气管切开的患者进行机械通气时，需强制地对其吸入气体加温加湿，而无创机械通气患者可选择性应用禁忌证对机械通气患者吸入气体进行湿化属于生理替代，无禁忌证。但在某些情况下，人工鼻(HME)的使用有禁忌证禁忌症•有明显血性痰液，痰液过于黏稠而且痰量过多的患者•呼出潮气量低于吸入潮气量70%的患者（例如：存在较大支气管胸膜瘘的患者；人工气道的气囊功能障碍；气囊缺失的患者）•对于小潮气量通气患者的气道湿化，例如应用肺保护性策略，不主张应用HME，因为该做法会增加额外死腔，增加通气需求和PaCO2水平•人工气道死腔的减少可以降低PaCO2水平，PaCO2水平的降低不受呼吸系统力学指标改变的影响。对于应用小潮气量的ARDS患者，存在高碳酸血症者应避免HME的应用。监测•尽管呼吸机管路内冷凝水的出现意味着患者得到了有效湿化，但是当周围气体温度过高时，冷凝水的出现并不能成为判断湿化效果好坏的可靠指标。•在巡查患者—呼吸机系统时应常规进行湿化装置的检查，并应及时清除呼吸机管路内的冷凝水。如果分泌物已明显污染了被动湿化器内部或滤过膜，或/和因气流阻力增加引起难以耐受的呼吸做功增加时，应仔细检查和更换被动湿化器。温度设定集监控•湿化器的设定（温度和/或数字键的设定），人工气道患者进行常规湿化时，HH的设定要保证吸入气体在Y型接头处的温度≥34℃，但＜41℃，并保证水蒸气的最小湿度在33mgH2O以上。ISO认为测量的气体温度误差在2℃之内不会对患者的临床情况或安全构成威胁。•无创通气。进行无创通气时的吸入气体温度应该依照患者的舒适度、耐受度、依从性以及患者的基础肺部情况来设定。•吸入气体的温度监测。应该监测HH湿化器出口处的温度，同时还应监测接近患者气道处的温度。•Y型接头处的吸入气体温度不应超过41℃，43℃是温度的最高阈值，达到43℃时，加热器会自动关闭。•带有加热导丝的呼吸机管路（防止冷凝水的产生）应用于婴幼儿时，温度探头应该放在恒温箱之外，并远离热源。推荐规范标准(指南建议)•有创通气患者均应进行气道湿化。（1A）•主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。（2B）•有通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mgH2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％。（2B）•有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mgH2O/L。（2B）•不主张无创通气患者进行被动湿化。(2C)•对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2。（2B）•建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎的发生。（2B）•谢谢！！