护 理 查 房

护理查房神经康复病区刘春艳病例介绍12床赵文荣女性66岁主因头外伤后意识不清于2014-9-17入院诊断：脑挫伤术后入院原因：2个月前不慎发生头部外伤，急诊以“硬膜外血肿”收入我院神经外科，7月21日在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，现转入我科进行康复治疗。既往史：无既往史，无过敏史。现病史：神志模糊，问话不答，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应存在，四肢肌张力稍低，肌力检查不配合，患者目前保留胃管通常，气管切开，伤口有白色瘫液渗出，保留尿管，尿色黄，大便通畅约3天一次，便潜血(-)。Barthel评分0；Braden评分12；坠床风险评分12T36.9℃P104次/分R18次/分BP125/80mmHg目前治疗给予一级护理，持续氧气吸入3h/日，保留胃管、尿管(口腔护理2次/日，气管切开处换药1次/日，尿道口护理2次/日)，鼻饲流食，雾化吸入0.9%Nacl10ml,盐酸氨溴索注射液15mg3次/日床旁康复(肢体活动2次/日)，康复踏车2次/日,中频电疗仪双侧32部位2次/日(2、5模式促进肌肉收缩)，气压式血液循环治疗仪2次/日(预防下肢静脉血栓)。口服药：奥美拉唑镁肠溶片20mg1次/日。近期异常化验9.18生化全项：总蛋白56.9g/L白蛋白35.3g/L甘油三脂1.75mmol/L总胆固醇5.56mmol/L9.18血沉：29mm/h9.18凝血六项：凝血酶原时间9.5秒D-二聚体含量测定3.5gmg/LFEU9.22痰液：EC10/LPFWBC25/LPFG+球菌：+++（6-30/OIF）G-杆菌：++（1-5/OIF）9.29随即血糖：5.6mmol/L护理诊断清理呼吸道无效营养失调体温过高有误吸的危险有皮肤完整性受损的危险排尿异常有废用综合征的危险有脱管的可能口腔黏膜改变潜在并发症：休克潜在并发症:再发梗塞护理措施一、清理呼吸道无效-与痰多不易吸出、感染有关预期目标：痰液稀少易于吸出。1.保持病室空气清新，温湿度适宜。2.遵医嘱予雾化吸入，加强翻身拍背，每2h一次，做好口腔护理、气管切开护理。3遵医嘱给予有效氧气吸入，氧流量3L/min。4.口腔、人工鼻覆盖湿纱布，防止口腔干燥破溃。5.遵医嘱予抗炎化痰药物治疗。6.给予间断有效吸痰，保持呼吸道畅通，注意观察患者口唇、甲床的颜色、氧气饱和度，观察痰液的性质、颜色和量评价：患者呼吸道顺畅。护理措施二、营养失调：低于机体需要量-与长期卧床，低蛋白血病及摄入困难，鼻饲流食有关。预期目标：患者保持良好的营养饮食，血红蛋白恢复正常。1.妥善固定胃管，保证有效安全进食。2.遵医嘱予鼻饲高蛋白高维生素高热量食物，保证营养摄入，遵医嘱补液，以满足机体代谢消耗的需要。3每鼻饲前要注意观察胃液的性质及颜色。评价：患者今日化验血红蛋白59g/L，总蛋白63.5g/L胃液、大便潜血阴性(-)护理措施三、体温过高-与感染、体温中枢受损有关预期目标：患者体温降至正常范围。1.密切监测体温变化，配合一声完善患者的血常规、血培养、痰培养、胸片等检查。2.遵医嘱予物理降温(冰袋、温水/酒精擦浴)，注意用冷禁忌部位；遵医嘱予药物降温。3.降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单位干燥，注意降温后反应，避免虚脱。4.降温处理30min后复测体温，及时报告一声并做好护理记录。5.补充水分防止脱水，予胃管内多注入温开水，遵医嘱补液，给予患者高热量、高维生素、营养丰富的食物。6.做好口腔护理评价：患者目前体温走势正常。护理措施四、有误吸的危险-与昏迷、鼻饲饮食、气管切开、反流性食管炎有关预期目标：患者未发生误吸1.进食前，给予翻身拍背，并将床头轻度抬高(15-30度)。2.鼻饲前前一个小时给予适当吸痰，保持呼吸道顺畅，防止误吸。3.鼻饲前回抽胃液确定胃管在胃内并检查胃内残余量，小于100ml继续鼻饲但需减缓速度，100-150ml之间延缓或停止鼻饲。持续滴入者每4h回抽胃内容物，定时鼻饲者喂前回抽胃内物。4.鼻饲后保持头高位0.5-1h，鼻饲中及后30min内尽量不吸痰。5.鼻饲中若出现呕吐，应立即将患者头向一侧，停止鼻饲，进行气道清理，防止误吸的发生。6.床边备好吸引器，如有误吸及时吸出。评价：患者未发生误吸。护理措施五、有皮肤完整性受损的危险-与长期卧床低蛋白血症有关预期目标：患者皮肤完整无破损。1.“七勤”(观察、翻身、按摩、擦洗、整理、更换、交班)。2.保持床单位平整干燥，检查身下无受压管路、导线等。3.加强翻身叩背q2h，避免生拉硬拽，摆放良肢位，适当按摩骨隆突处并加以软垫。4.加强营养，进食高蛋白高维生素高热量的流质饮食。5.每日温水擦浴，禁用刺激性洗涤用品。6.输注刺激性药物要注意保护静脉。评价：周身皮肤完好无损坏。护理措施六、排尿异常-与排尿功能受损留置尿管有关预期目标：患者留置尿管期间泌尿系统感染好转1.保持会阴部清洁，尿道口护理2/日，更换集尿袋2/周，严格无菌操作，注意防逆流感染。2.妥善固定尿管，避免牵拉引起尿道损伤，保持引流顺畅。3.给予胃管内多注入温开水，以增加排尿，冲洗尿道，预防感染。4.关注患者尿常规回报，观察尿液颜色，性质和量，如有浑浊或絮状物或呈红色及时通知医生，必要时遵医嘱予膀胱冲洗和抗感染药物。评价：患者留置尿管期间无发生相关并发症。护理措施七、有废用综合征的危险-与脑挫裂伤导致运动功能受损有关预期目标：患者神志恢复有躯体活动功能。1.安置舒适体位，摆放良肢位，保持各关节功能位置，预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。2.经常翻身变动体位，每2小时翻身一次。3.床上被动运动，按摩肢体。4.恢复期指导家属被动运动练习，告知锻炼的重要性，鼓励患者及家属增强信心。评价：患者目前病情平稳，神志模糊，无法配合运动。护理措施八、有脱管的可能预期目标：患者没有脱管。1.加强宣教，做好患者及陪护的健康宣教，反复强调意外拔管造成的伤害和不良后果，并指导陪护人员配合管道维护。2.加强巡视，加强交接班，认真检查导管，保持管道畅通，固定良好。3.进行护理操作如：翻身、移动患者时，要妥善安置各种管路，避免牵拉、折曲。4.患者躁动或情绪不稳时，要及时找出原因，必要时强制约束，避免拔管。评价：患者未发生脱管。护理措施九、口腔黏膜改变-与长期吸痰，营养缺乏有关预期目标：无黏膜损坏1.正确调节负压值。2.吸痰手法正确，每次吸痰勿超过15秒，连续吸痰不应超过三次。3.做好口腔护理2/日。评价：无口腔黏膜损伤护理措施十、潜在并发症：休克预期目标：无休克发生1.遵医嘱合理用药，预防为主。2.密切观察患者神志、瞳孔、T、BP、P、P生命体征的变换，如有异常及时通知医生。3.备好抢救用药及物品。评价：患者未发生休克。护理措施十一、潜在并发症：再发梗塞预期目标：患者无新发梗塞。1.做好急性期基础护理，持续吸氧，流量3L/min。2.密切观察患者神志、瞳孔、T、BP、P、R生命体征的变化，如有异常及时通知医生。3.遵医嘱及时正确应用升压、抗炎、化痰药物。评价：患者无新发梗塞。谢谢！