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脑梗塞神经内科护理查房2005年7月25日基本资料•患者女性，76岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有3子3女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。现病史•患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。•于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。•入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。•于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。•生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。•22日神志转清，但是反应迟钝。既往史•患者7年前及今年3月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。•既往有先锋铋过敏史。功能性健康型态•健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。•营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。•排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态•活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。•睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。•认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。•自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态•角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。•性—生殖型态：丈夫已故11年，育3子3女。•应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。•价值—信仰型态：患者信仰佛教。家属健康史•父母均故，1姐1妹均体健，育有3子3女，体健。心理社会史•家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料•头颅+胸部CT（7-10）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。•心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。•头颅CT（7-22）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。•痰培养两次（7-19）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料•电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。•电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。•血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。•血气分析（13）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。•血气分析（14）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。•血气分析（18）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。•血气分析（19）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。主要的护理诊断•调节颅内压能力下降•低效型呼吸型态•营养失调：低于机体需要量•排尿异常-留置导尿•皮肤完整性受损的危险•便秘•躯体移动障碍调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现•1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。•2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。•3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。•4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。•5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。•现患者生命体征正常，无颅内高压出现。低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善•1）保持病室空气清新，温湿度适宜。•2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。•3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。•4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。•5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。•现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态•1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。•2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。•3）保证每日的输液量。•4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。•患者现神志清，仍于鼻饲流质排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。•1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。•2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。•3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。•4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。•5）每周做好尿培养。•6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。•患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损•1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。•2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。•3）进高蛋白高维生素富热量食物。•4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。•5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。•患者皮肤完整无破损便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次•1）行顺时针腹部按摩。•2）定时鼻饲温开水。•3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。•4）鼓励病人养成定时排便习惯。•现患者在开塞露辅助下每天排便一次。躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强•1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。•2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。•3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。•4）意识恢复后鼓励进行主动运动。•现患者肢体肌力无明显改善脑梗塞•脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众•脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1•缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞•随着医学科学的进步，脑梗塞的治疗也获得了飞速发展，医学理论和临床实践都认为，超早期溶栓治疗是本病治疗的关键•溶栓疗法是当今急性脑梗死最有前途、最有希望的根本性治疗方法之一谢谢！