护理风险防范与医患沟通能力

护理风险防范与医患沟通能力提升编纂/主讲：陈云芳律师2011年3月南京市儿童医院事件•11月3日到南京市儿童医院急诊，眼科诊断为眼部蜂窝组织炎，病历上注明“住院后眼科医生结合内科医生马上进行会诊”。•11月5日，网络文章：“让公众看看我们值得骄傲的南京市儿童医院。五个月婴儿的生命是如何消逝……”•11月9日《人民日报》“婴儿家长指责医生失职”•11月10日第一次通报•11月11日组成14人联合调查组•11月12日第二次通报•11月13日赔偿51万南京事件揭示问题患方权利意识增强媒体舆论危机应对能力欠缺内部医疗失误风险演变路径•出现风险/危险•风险/危险叠加•寻求帮助——咨询、资源•基本功——沟通技巧•最终状态——消极解决、积极解决•消极解决——自我削弱，阻碍事态发展•积极解决——自我加强，顺应事态发展5医疗风险•风险•——指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与预期目标之间的差异。•——如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。•患者的结果风险＝医方承担的责任风险？院内四大矛盾医患对立医护分离临床科室与辅助科室隔离临床部门与后勤、管理等部门陌生院外基本矛盾政府部门医药/器械/设备公司法院/鉴定机构媒体机构纠纷群体授课特点及要求•以案说法——实用性强•参与讨论——启发思维•结论开放——符合客观•法律指导实践——法律、法规、规范•理论联系实际——方法、策略、技巧我国法律效力层级法律法规规章规范性文件医疗卫生法律、行政法规、规章•医疗法律——侵权责任法、执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等•医疗行政法规——医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等•医疗规章——医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法11《侵权责任法》重大改变•赔偿范围扩大：死亡赔偿金•过错范围扩大：诊疗、伦理、产品•病历风险扩大•首次提出替代医疗方案•鉴定方式改变医疗风险成因分类•医患关系缺位风险•医患沟通障碍风险•医疗注意不当风险•医疗证据处置风险护理特点•三分治疗，七分护理•法律意义：•——护士接触病人机会多，则风险暴露概率高•——护士从事工作复杂，则风险防范要求高•——护士与院内人员接触多，则危机应对能力要求高面罩雾化吸入•某患儿，女，8岁，咳嗽。•医师开具医嘱，给予雾化吸入治疗。•护士发给家长一个面罩后，让其辅助进行雾化吸入。家长按住面罩，后患儿窒息身亡。•分析：存在问题，如何防范？儿科护理特点儿科护理对象一般性特殊性患儿的法律地位无民事行为能力限制民事行为能力0－10岁10－1816医患关系缺位•传统医患关系•医护人员眼中的患者——“病”•其余问题——“对不起，太忙了，管不过来了”•问题分析•——我要求你（病）服从我，会产生的问题：误诊误治、漏诊漏治患•患方主体——患者、患者近亲属（监护人或者继承人）、患者委托代理人•患者本人——完全民事行为能力人、无/限制民事行为能力人•完全民事行为能力人——可以自己签署医疗文书•无/限制民事行为能力人——须由监护人签署医疗文书鼻饲窒息•患者，精分症，合并厌食症，拒绝进食。行胃插管灌注流质。•患者亢奋。灌注流质后，护士返身抽取药物，从鼻饲胃管中灌注药物。患者突然窒息，昏迷，抢救无效死亡。分析•护理操作规范如何掌握？•为什么临床实践中会出现过错？•如何避免？•何谓操作中的诊疗义务？输液纠纷案•患者钱某，女，73岁，7月14日，因摔倒致头、胸背部外伤2小时至某医院就诊。•8月10日，因患者感冒，给予NS20ml＋达力能2.0g（注射用盐酸头孢吡肟）静推。•8月11日上午11：35在推注达力能过程中，患者突然出现心跳下降，血氧饱和度下降，张口样呼吸，神志欠清。•12：00患者抢救无效死亡。分析•患者的死亡原因？•用药是否有错？•输液护士是谁？医•医方主体——医院、医师、护士•医院是法人主体、赔偿责任主体•医师、护士是执行职务具体行为的人，但不是赔偿责任主体关于职务行为•职务行为：工作人员行使职务权力,履行职务职责的活动。•——掌握：身份标准（如具备两证的医师、具备护士注册证的护士）、时间标准（工作时间）、职责标准•责任主体——医院正确处理医患关系的法律意义•“我”代表谁？•患方认为“我”代表谁？•了解“医”的正确意义，知道医的外延和内涵。•做自己能做的，不要承诺应允自己不能做的。•正确告知患者，正确签署授权委托书。授权委托书范本•为有利于本人的疾病治疗，兹委托（与患者关系：）为本人的委托代理人（受托人）。听取医疗机构告知有关患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务，并在手术同意书等须患者本人签名同意的医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权，及同意实施相关诊疗行为。若产生不良后果将由患者本人承担。•委托人（患者）签名：年月日•委托代理人（受托人）签名：性别：年龄：•身份证号码：•联系电话：地址：26现代医患关系•《侵权责任法》第五十五条：•医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。•医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。“不宜向患者说明”理解•患者为18周岁以下•——无民事行为能力或限制行为能力人•患者为精神疾病患者•患者处于意识障碍•患者首次被发现恶性疾病•患方有特殊要求近亲属•患者为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人•——监护人：配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母•患者为完全民事行为能力人•——患者指定的亲属•均为1－2人，建议在住院期间固定。《侵权责任法》特殊告知•第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。•第一位——患者本人•第二位——近亲属•第三位——医院领导30最大改变•以“病”为中心——以“病人”为中心•主观到客观•有何作用？——我符合你（病人）、解决你的问题•最终解决的仍是“病”的问题——否定之否定•如何实现全面、客观、理性的医患关系？•通过什么方式（手段）？31医患沟通•沟通为了什么？•从医护人员个人角度——获取信息、分析判断、诊断处理•从患者/患方角度——接收信息，得知病情•沟通主要目的？•——尊重患者知情同意权•——医护人员自我保护规避风险患儿跌倒•某患儿，5岁，因肺炎入住儿科，某日下午，与奶奶到食堂，路上不慎摔倒，发生股骨干骨折。•患方要求赔偿。分析•第一步：察看现场，收集证据•第二步：及时治疗•第三步：查看相关资料，注意儿童治疗特点•第四步：妥善回答家属问题分析一篇入院告知书•1、由于患者的特殊性，在我院住院治疗期间，需要24小时不间断留人陪床护理。•2、入院后即把床栏围好，不要随意放下，并看护好小孩，防止摔跤。•3、住院期间，请不要擅自离开病区、医院甚至在外住宿。否则由此发生的任何意外情况后果自负，院方不负任何责任。护理告知特点•——入院、住院、出院告知书•——护理操作告知书•应注意告知对象——患者本人、委托代理人•应注意告知内容——入院注意事项，重视细节，各科特点•护理告知书也是重要的法律文书入院告知书•差异化管理•理清各自科室患者疾病特点•如内科系统常涉及老年病、慢性病，以药物治疗为主•如外科系统常涉及突发病、急性病，以手术治疗为主•如儿科系统常涉及儿内、儿外，注意活动空间、监护人交接班发生药敏•某败血症患者给药：5%葡萄糖注射液500ml＋欧泊(注射用两性霉素B)40mg，滴速根据说明书在6小时以上。•交班时，家属擅自调快滴速，发生呕吐、寒颤，抢救及时。•分析：特殊药物交代、交班的注意事项•全员管理的要求提示风险易发时间交接班节假日双休日夜班特殊检查、特殊治疗定义•《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。•特殊检查、特殊治疗——有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。“缝肛”门•7月23日下午，林某顺产一男婴。数小时后，产妇喊肛门疼，家属发现肛门肿胀。有黑线。家属投诉。•两日后，助产士承认在处理痔疮上有过错。•后，双方在拆线上发生争执。家属向媒体投诉。•7月27日，深圳电视台公共频道播出了此事，“缝肛门”传遍全国。各方观点交锋•家属说，产妇肛门被缝；•助产士说，用人格担保没用过针，只是线扎；•医院说，产妇的实际情况与家属的说法不一致，肛门没有被缝上，助产士只是为产妇痔疮出血点结扎止血；•卫生管理机构说，目前无证据证明助产士张某缝合产妇林某肛门；助产士张某为产妇结扎痔疮止血，其行为超出其职业范围；•专家说，有缝扎止血，但缝的不是“肛门”，是“痔疮”！•院士说，止血是很简单的技术操作，助产士对于产妇的外阴撕裂或侧切，有权缝合，且技术难度远远超过止血处理，为何不能进行止血处理？助产士是止血操作，不是根治痔疮，不存在越权“违规操作”问题，生产过程已有失血，若再并发痔疮出血不止，可致产妇贫血，甚至发生失血性休克，危及生命，临产过程最担心的并发症就是出血不止，及时止血很重要，是保护母子平安、完全正确的治疗措施。法医鉴定•深圳警方的《鉴定意见告知书》的鉴定意见：•——林某肛门周围见环状痔脱出，水肿；脱出物在9点位，可见黑色丝线缝扎，肛门周围皮肤未检见损伤痕。问题列举•1、护士有无处置权？•2、护士在什么情况下有紧急处置权？•3、护士处理完毕后，有无其他义务？《护士条例》紧急处置权•第十六条护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。•第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。提示•护患沟通•——不可缺少的艺术和能力•——也是重要的自我保护要求！开错刀•湖北通城：患者，男，84岁，右股骨粗隆间骨折。•2009－11－17，左腿被拧进一根８５毫米的鹅头钉，植入了一块钛合金钢板。•手术通知书，骨科医师错将“右股骨粗隆间骨折开放复位内固定术”写成“左股骨粗隆间骨折开放复位内固定术”。•湖北仙桃，患者，女，左腹股沟疝气被行“右腹股沟疝修补术”。图片手术室安全核查制度（2010－3－17）•五、实施手术安全核查的内容及流程：•（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。•（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。•（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。•（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。风险管理中的流程与惩戒•——关键在于科学的流程，而非仅仅是惩戒•从封闭系统看医、护、患沟通手术室肝素与肾上腺素•某患者，将行血管置换术，术前医嘱给予肝素静注抗凝。•护士听成肾上腺素，静注后患者血压上升。•经多方检查方才查出原因。对高风险人群的掌握•新分配、轮转、实习易发风险•——注意医护人员的资格证、执业证、护士注册证