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超低出生体重儿的管理定义：体重〈1000克(大部分胎龄〈28周）超低出生体重儿：Extremelylowbirthweightinfant(ELBWI)Veryverylowbirthweightinfant超早产儿：Extremelyprematureinfant（超未成熟儿）发展史在新生儿医学史上70年代开始有超低出生体重儿成活的记录。日本1990年每年出生超低出生体重占新生儿数0.2%。国外资料病死率60年代〉90%，90年代降至20%。广州市妇婴医院新生儿科2004～2006年25例ELBWI的存活率较达80%。后遗症15%（美国、日本资料）在围产医学与NICU中占有重要的地位，是医务人员业务水平、医德、凝聚力的综合评价。目前我国早产儿发生率1、早产儿我国发生率由5%上升至10%；2、每年180万早产儿出生；3、我国3亿儿童中早产儿累计达3000万；4、VLBW早产儿为2%，儿童期VLBW累计达600万每年40万。超低出生体重儿中的医学问题机体小，未成熟使常规操作十分谨慎。代谢：水电紊乱、低体温、佝偻病、血糖、血脂与氨基酸紊乱、营养不良。呼吸系统：RDS、无呼吸、呼吸肌不成熟、气管狭窄、BPD。循环系统：PDA、心肌功能不全。中枢神经系统：ICH、PVL、胆红素脑病、未成熟视网膜症。消化系统：NEC、胎粪粘滞、肠麻痹、一过性胆囊增大。监护与基础治疗一、常规监护：SPO2、T(深体温)、R、P、BP（有创、无创）、GM。二、日常测量、观察：体重、头围、身长；血气、反应、24H出入量、呕吐、肤色、感染灶等。三、建立治疗与监护通道：脐静脉、脐动脉插管、PICC、周围动静脉留置等。脐动静脉插管脐静脉置管PICC置管体温管理生后处理：马上擦干，薄膜保湿，在封闭式暖箱转运。（在常温下5分钟体温下降1℃）暖箱湿度：100%，3~4天后降至90%，以后逐渐下调。暖箱温度：中性温度（36℃左右），以维持深温36.7~37.2℃。温度与湿度日龄0天5天10天20天箱温36℃35℃34℃33℃湿度100%~90%~80%~70%免疫发育与感染特点：免疫系统发育未成熟、免疫功能不完善处于易感染环境容易发生各种感染、很难避免是早产儿死亡的主要原因之一，占到20-30%感染部位：呼吸机相关性肺炎、败血症、脑膜炎、关节炎、休克、DIC等。症状：缺乏特异性，时刻警惕。高血糖、硬肿症、呼吸暂停、体温不稳定、皮疹、喂养不耐受、黄疸、肝脾肿大等。诊断：CRP可能有意义（8天后），BPC、WBC（经典方法）变化。治疗：抗生素（早用早停）、IVIG、输血注意移植物对宿主反应。院内感染重点！！2008年9月5日至15，西安交通大学第一附属医院发生8名新生儿院内感染事故，院长和主管副院长的职务被撤，新生儿科主任、护士长、医务部、护理部负责人被免职。新华网天津2009年3月22日电：天津市蓟县妇幼保健院，18日到19日发生的新生儿院内感染，6例重症新生儿相继转往北京儿童医院救治，5例死亡。医护人员的手是院内感染最主要来源，严格执行“一次操作，一次洗手”是预防感染的重要措施。消化系统NEC：注意营养方法，及时发现。动力性肠麻痹：温生理盐水灌肠qd；泛影葡胺稀释2~3倍，可做诊断性治疗；红霉素、（西沙比利慎重）。胆汁淤积：直胆升高，B超胆囊〉3Cm，即可诊断，TPN者易发生，中链脂肪酸较好。黄疸：出现黄疸即予光疗，持续8小时，暂停4~6小时，尽量予肠道营养、灌肠。不同出生体重早产儿黄疸干预推荐标准出生~24h~48h~72h出生体重光疗换血光疗换血光疗换血1000g≥1~5≥5~7≥5~7≥7~9≥7≥9~101000~1500g≥1~6≥5~9≥6~9≥8~13≥9≥11~151500~2000g≥1~6≥5~10≥6~10≥10~15≥10~12≥15~172000~2500g≥1~7≥5~11≥7~12≥12~17≥12~14≥16~18营养--肠道内营养尽早开始肠道内营养开始喂养：最好母乳或早产儿专用配方乳，生后3~4天后出现肠鸣音或/和排胎便后开奶，第一次试喂糖0.5~1ml，3小时后回抽确定有否残留。持续鼻饲喂养：0.5ml/h×10h，间隙2小时。以后每天增加0.5ml/h。如出现腹张、肠鸣音消失、残留、感染等情况须停止喂养。营养--肠道内营养间隙鼻饲喂养：体重〉1000克，胎龄〉32周，无呼吸暂停。当体重〉1500克，胎龄〉35周，可停鼻饲，奶量达120ml/Kg可停静脉输液。营养--肠道内营养微量喂养:在肠道营养难以耐受时应积极开始非营养为目的早期微量喂养（0.5ml/h，维持5~10天）.动物实验表明：全静脉营养的小鼠,仅仅禁食3天，就会出现肠粘膜萎缩、肠绒毛变平以及乳糖酶发育受阻。早期微量喂养能提高早产儿胃肠激素的水平,促进胃肠功能及代谢的成熟。营养--肠道外营养分类：部分胃肠外营养（PPN）与全部胃肠外营养（TPN）；周围胃肠外营养与中央胃肠外营养。禁忌症：严重败血症、NIC等；严重酸中毒；循环衰竭、肾功能衰竭，尿素氮≥12.9mmol/L；严重缺氧。营养--肠道外营养能量需要：基础代谢=30Kcal/Kg·d；+活动=50Kcal/Kg·d+生长=120Kcal/Kg·d。糖：4~5mg/mim.每克糖产生4Kcal（16.7KJ）热卡；以维持血糖浓度2~7mmol/L为准。营养--肠道外营养氨基酸：开始时间有争论,0.5g/Kg·d开始，每天增加0.5g/Kg，最大量3.0g/Kg·d，输入浓度1.5~2.0%。每克氨基酸产生4Kcal（16.7KJ）热卡，蛋白质/能量：3克/100Kcal较合适。营养--肠道外营养脂肪乳剂：脂肪乳剂的意义在于提供必需脂肪酸和能量,维持细胞结构和人体脂肪组织的恒定。副作用：⑴胆红素脑病；⑵白细胞功能下降；⑶血小板；⑷肺气体交换功能降低；⑸高脂血症：20%制剂；⑹胆汁淤积：中链不饱和脂肪.营养--肠道外营养脂肪乳剂成分：20%Lipoven：富含n-6长链多价不饱和脂肪酸及中长链脂肪乳剂，以豆油为主的脂肪乳。可能增加过氧化风险以及对免疫功能的负面影响。20%Clinoleic：富含n-9单价饱和脂肪酸、以橄榄油为主的脂肪乳(豆油20%、橄榄油80%)。在临床应用中安全有效,有较好的耐受性,长期应用不会造成EFA的缺乏,其对免疫功能及肝功能影响较小,并且会降低脂质过氧化发生的可能性，富含a-生育酚(VitE的活性形式)。10%Omegaven：鱼油为原料的n-3脂肪乳（n-3PUFAs）制剂，EPA和DHA可增加细胞膜磷脂n-3PUFAs成分，调节机体内一系列细胞因子的水平并免疫功能。营养--肠道外营养脂肪乳剂用法：剂量：0.5g/Kg·d开始，每天增加0.5g/Kg，最大量2.0~3.0g/Kg·d。与氨基酸、葡萄糖混合后24小时平均输入，浓度≤0.12g/Kg·h；一般5天后，胆红素≤10mg/dl，全身情况较稳定后用。营养--肠道外营养体液管理:湿度为100%，不显性失水降到20%左右，补液可从50~60ml/Kg·d开始，以后每天增加10~20ml/Kg·d增加至120~150~180ml/Kg·d。根据血钠、尿量（1~3ml/kg·h）、体重（早期体重下降1~3%·d，晚期体重增加15g/Kg）调节。补液方案:第一天：7.5~10%GS：5０~60ml/Kg·d，测血钠q8h，维持钠135~145mmol/l。第二天：增加10ml/Kg·d，如高钠增加20ml/Kg·d。四天后：钠开始下降后补钠1~2mmol/Kg·d。体液管理--电解质紊乱低钠：1)早期低钠（0~1天）：由于抗利尿激素不足，稀释性低钠，控制输液量。2)晚期低钠：由于肾再吸收钠下降或长期用利尿剂引起，纯母乳喂养者更易发生。高钠：补钠或纠酸不当引起。生后2~4天可因低渗尿过多而引起高渗性脱水。体液管理--电解质紊乱高钾：〉6.7mmol/l，生后24小时是高峰，因肾滤过功能低引起。生后24小时内〉9mmol/l为抢救基准，尿〈2ml/Kg·h，或胎龄〈24周时应早期应用葡萄糖+胰岛素（5克+1单位），心电图异常时予8.5%葡萄胎酸钙1~2mg/Kg，静脉慢推。室颤须心外按摩。体液管理--电解质紊乱补钾：〈5mmol/l，开始补钾，1~2mmol/Kg·d。如已开始胃肠喂养可不需静脉补。代酸：生后4~6天即可能出现，补碳酸氢钠以维持PH7.25左右。代碱：应用利尿剂引起，补氯化钠。其他维生素、矿物质与微量元素等：ELBWI的代谢性佝偻病主要是由于钙磷摄入不足、VitD不足与活性障碍引起，发生率53~90%，如不予防治，必然会发生。呼吸问题导致死亡：占早产儿死亡的40-50%在基层医院占60-70%发生脑损伤：反复缺氧，导致脑损伤最主要并发症：早期RDS、晚期BPD呼吸管理-出生时处理因未梢通气功能单位较细小，第一次呼吸需压力〉30CmH2O。有哭声，心率〉100次/min，予面罩吸氧，（皮肤可吸收氧），注意氧湿度与压力。呼吸不佳或心率〈100次/min即予气管插管（2.5Cm插管，深度6~7Cm，床头胸片确定部位）关于RDS目前热点产前应用激素对RDS有明显的预防作用。早产儿病情的处理用氧和气道正压通气等问题。肺表面活性物质（PS）替代治疗。经鼻持续气道正压通气（NCPAP）。支持治疗等问题。RDS治疗使用PS后，通过“INSURE”技术（气管插管-使用PS-拔管使用CPAP），部分患儿能避免机械通气，这一技术已经被随机对照试验证实。（PS预防量100mg/kg）需要机械通气者，目标是尽可能缩短机械通气时间，避免高氧血症和低碳酸血症。接受氧疗的早产儿血氧饱和度应控制在93%以下，不能超过95%，以避免发生早产儿视网膜病变（ROP）和支气管肺发育不良（BPD如果RDS在进展，可考虑重复使用PS。治疗量200mg/kg,预防与重复剂量100mg/kg。拔管撤机后，需使用CPPA直至患儿情况稳定。呼吸管理--呼吸暂停多沙普仑：0.5mg/Kg·h氨茶碱:2~3mg/Kg·d，q12h。保持血浓度5ug/ml。副作用：烦躁、心率增快、惊厥、胃肠道出血、胃肠动力下降、高血糖及NS副作用。机械通气：CLD与BPD存在有：新生儿慢性肺疾病(chroniclungdisease,CLD)与支气管肺发育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)BPD二种病名。在2000年6月由美国国家儿童保健和人类发展研究院(NICHD),美国国家心脏、肺和血液研究院及少见疾病委员会共同举办的BPD研讨会上,一致通过采用BPD这一名称,废用CLD,以在流行病学、病因和预后方面区别于婴儿期的其他慢性肺疾病。同时制定了BPD新定义。病理和病理生理胎肺发育致经历5期,即胚胎期(孕4～6周)、腺体期(孕7～16周)、小管期(孕17～27周)、囊泡期(孕28～35周)和肺泡期(孕36～生后3岁)。胎龄28周的早产儿出生时肺刚脱离小管期进入囊泡期。由于肺发育不成熟,早产儿出生后比足月儿接受氧疗机会要多,暴露于机械通气、高浓度氧、炎症损伤等不利环境之中。简言之：BPD是不成熟的肺对各种致病因素所致急性肺损伤的反应。经典型BPD由Northway等于1967年首次报道：①早产儿,但胎龄和出生体重相对较大(平均胎龄34周、平均出生体重2.2kg);②原发疾病为严重RDS;③有长期接受100%浓度氧、高气道压、无呼气末正压(PEEP)的机械通气史;④因呼吸困难、低氧、高碳酸血症持续辅助用氧超过28d;⑤胸片特征性改变。轻型BPD(“新型BPD”)特点为:①通常是出生体重1000g,胎龄26周的极不成熟早产；②出生时仅有轻度或无肺部疾病;③不需给氧或仅需低浓度氧;④患儿在住院期间逐渐出现氧依赖,并且持续时间超过纠正胎龄36周。不同BPD诊断标准对比BPD治疗1、营养支持：足够能量、补充维生素维生素A、纠正贫血等；2、限制