冠脉CTA-读片基础

冠脉CTA读片基础姚建平冠状动脉疾病(coronaryarterydisease，CAD)发病率逐年增加，致死率高，及早诊断有着非常重要的临床意义。数字减影血管造影技术（DSA）在CAD的诊断中占主导地位，为诊断冠心病的金标准。自从多层螺旋CT使用以来，冠状动脉CTA成像已成为临床检查的重要手段。CTA具有无创伤、费用较低、无需住院的特点受到患者的欢迎。大量研究表明，利用64排螺旋CT进行冠脉CTA在冠脉狭窄诊断方面与DSA有极高的符合率，在心肌桥等诊断方面甚至优于DSA。MSCT心脏成像（冠脉CTA）适应症高危人群临床疑诊冠心病搭桥或支架术后先心病冠脉CTA检查适应症冠脉CTA检查禁忌症心律不齐者（偶发室早或房早除外）碘对比剂过敏者心肝肾等重要器官功能衰竭者肺功能差，在吸氧情况下屏气时间10s者备注服用倍他乐克50-100mg，60-120min后心率仍然75bpm者有起搏器者心脏换瓣手术者冠脉CTA是诊断冠心病的一种安全可靠的无创性手段。在日常工作中，临床医师在面对大量冠脉CTA图像时，常感觉无从下手。那么冠脉CTA到底应该怎样看呢？左主干右冠状动脉回旋支前降支钝缘支对角支右冠状动脉左室后支后降支心脏冠状动脉CTA示意图左冠状动脉：LMT-左冠脉主干LAD-前降支LCX-回旋支LMB-钝缘支D-对角支右冠状动脉：RCA-右冠脉主干PDA-后降支PLB-锐缘支心脏冠状动脉血管束冠脉CTA图像主要分为三个部分:表面成像（VR）曲面重建（CPR）冠脉探针这么多CTA图像都有什么用，怎么看？其实很简单，我们看到的冠脉CTA图像主要分以下几种情况表面成像曲面重建冠脉指针什么是表面成像表面成像就是显示心脏和冠脉表面轮廓，主要观察冠状动脉的起源、走形等大体轮廓。表面成像（VR）：看大体，不看狭窄VR（表面成像）主要看什么表面成像主要看冠脉动脉走形VR（表面成像）主要看什么冠脉起源异常：右冠动脉起源于左窦桥血管走形VR图像不能看什么VR图像不能看冠状动脉狭窄，因为随着成像条件的变化，管腔的狭窄程度会发生改变。同一病人，不同处理条件随着操作者选择后处理条件的变化，冠状动脉的管腔形态相应变化，因此在VR图形上观察冠脉狭窄不可靠。什么是曲面重建把弯曲走形的冠状动脉通过后处理软件在同一个二维平面上显示同一根血管。一般显示2—3个图像曲面重建（CPR）：看指定血管，看狭窄什么是曲面重建选中血管选中血管水平切垂直切斜切选中需要观察的血管，然后以管腔中心为轴线，进行多角度切面。CPR为什么看多个图像呢漏掉斑块发现斑块低估斑块因为，当斑块偏心生长时，一个切面不能正确的反应斑块的大小，有时还会漏掉斑块，因此需要多个角度。CPR看什么看是否有狭窄看指定血管是否有狭窄图像上一般有标注是哪根血管无狭窄轻度狭窄重度狭窄同一病变在不同切面上表现狭窄程度不同，以狭窄程度最重切面为准。为什么只能看指定血管图中LAD有病变吗？CPR只能看指定血管左图可能看到LAD正常，而右图是显示D1的图像，此时，只有D1是重建的，右图中LAD并没有显示全貌，因此不能显示LAD。冠脉探针（probe）冠脉探针图中看到的一串小白点就是冠脉探针技术。冠脉探针：结合曲面重建（CRP），看横截面什么是冠脉探针冠脉探针就是真实显示管腔横截面，避免在后处理过程中的图像变形。以图像中的小点为中心，向上、向下1mm一层，分别各显示7个断层，加上和小点相对应的一层，一共显示15mm长度的冠脉管腔横截面，VR图像可显示探针位置。探针看什么冠脉管腔横截面，以便更好的观察斑块的形态。例：RCA近端管腔狭窄，管腔是否闭塞呢？与冠脉探针相结合，更精确的判断冠脉管腔狭窄程度。探针显示，RCA近端病变始终有管腔显影，因此该病变为重度狭窄，管腔没有闭塞。钙化病变判断LAD近端见点状钙化，管腔无明显狭窄。当钙化较小时，并不影响管腔观察。钙化病变判断LAD是重度狭窄吗？CPR提示LAD近端钙化，未见管腔探针LAD钙化斑块处未见管腔几乎看不到管腔钙化病变判断造影提示未见狭窄当钙化斑块较大时，无法评估狭窄程度。表面成像曲面重建冠脉探针冠脉CTA的分析，要三种后处理方法相结合，才能准确的诊断。非钙化斑块、少量钙化斑块，CTA能准确评价。严重钙化斑块，CTA无法评估管腔狭窄。1、Agatston积分法（常用）2、容积积分法3、质量积分法CT冠脉钙化积分检测方法:钙化积分CT扫描主要特点：•安全、无创，适应人群广泛；•无需特殊准备，操作简便快捷（普通CT平扫）；•扫描时间短（2s），曝光剂量低；•前门控扫描，后门控重建，确保减少搏动伪影•计算过程由工作站自动完成，结果相对客观；•具备纵、横向比较功能，便于随访和分析；•区域性数据库的建立。•（安全、便捷、时间短、辐射剂量少、结果客观。）双侧冠脉钙化冠脉钙化及钙化积分临床意义1、冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄间有直接关系，冠状动脉钙化诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性为94%，特异性为76%。2、钙化积分对冠状动脉钙化进行量化分析，可以判定冠心病发生、进展及严重程度，并可预测无症状高危人群冠心病事件的风险因素积分为11-400，则一般意味着有冠状动脉狭窄或冠心病存在，需要临床加以重视冠状动脉狭窄。冠脉钙化积分400，则一般有严重的冠脉钙化，需要临床手术或介入治疗干预。钙化积分与冠心病风险相关性CACS00—1011—100101—400400•斑块没有微量轻度中度广泛斑块负荷•心血管病非常低低中度中度高度危险性危险性•建议可以考虑是否按严格给予心血管考虑进行进一步考虑进行进一步•指导方案给予心病的一级预防的运动试验检查的运动试验或核•血管病的一级预防医学负荷试验检查A,狭窄范围局限性狭窄：10mm阶段性狭窄：10-20mm；弥漫性狭窄：20mmB,狭窄程度无狭窄：0轻度狭窄：（50%）中度狭窄：（50%75%）重度狭窄：（75%）闭塞C,斑块性质钙化性斑块CT值126—817HU，相对稳定斑块。非钙化性斑块：（脂质软斑块CT值-44-47HU、纤维性斑块CT值25—117HU）混合性斑块D,病变形态向心性偏心性闭塞性或扩张性心脏冠脉狭窄和斑块分析CTA对冠状动脉斑块的评估内容冠状动脉斑块的部位（按冠脉15分段定位）、范围（局限、节段、弥漫）冠状动脉病变部位的形态学改变，包括狭窄程度、重塑情况（正性重构、负性重构）。冠状动脉斑块的性质（脂质、纤维、钙化、混合斑块）局限性病变节段性病变弥漫性病变冠状动脉狭窄分析近端参考点狭窄点远端参考点•轻度狭窄•未见有意义狭窄•管壁硬斑块（血管正性重塑）中度狭窄重度狭窄、造影证实冠状动脉斑块成分分析右冠状动脉中段两处,以钙化斑块为主的混合性斑块红颜色代表钙化斑块,黄颜色代表软斑块斑块性质分析CTA对斑块性质的评估根据CT值，斑块分类：•1、脂质斑块：CT值-44-47HU。•2、纤维斑块：CT值25—117HU。•3、钙化斑块：CT值126—817HU，相对稳定斑块。•4、混合斑块：上述成份的混合。较大脂核纤维斑块软斑块包绕小钙化灶右冠混合密度斑块多发混合斑块与DSA的比较先天性冠状动脉起源异常CT示右冠开口于左窦，起始部受压（箭头），余冠状动脉未见异常。右冠起源于左侧冠状窦先天性冠状动脉起源异常CT示左回旋支单独起源于右冠状动脉，绕过无冠窦和左房之间走形，发育细小。先天性冠状动脉起源异常左冠右冠CT示右冠直接起自左冠脉根部，发育细小。冠状动脉起源异常冠状动脉单冠畸形；单支病变，累及前降支起始部。左冠起源于右冠状窦（VR）右冠状动脉高位开口右冠开口于窦外（VR）左回旋支缺如回旋支缺如并行LM（LAD及LCX分别起源于左冠窦）左回旋支与后降支异常连接对壁冠状动脉（肌桥）的诊断正常情况下冠状动脉及其主要分支走行于心外膜下组织的浅层，若某部分或几部分走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维束称为心肌桥（myocardialbridge），这段血管则称为壁冠状动脉。心肌桥多发于前降支中段，合并冠状动脉器质性病变时，病变均位于心肌桥近端；心肌桥更多见于原发性肥厚性心肌病的患者中。前降支明显狭窄的肌桥冠状动脉瘤样扩张对冠状动脉支架的评估无创性观察和评价冠状动脉支架的通畅程度无创性观察和评价冠状动脉支架的形态或变形程度左前降支支架复查通畅对冠状动脉支架的评估支架术后断裂支架内狭窄左前降支的支架内血管内膜局限性过度增生伴狭窄支架内狭窄左前降支的支架内血管内膜弥漫性过度增生伴狭窄支架术后再狭窄冠状动脉搭桥示意图搭桥术后随访（三支，通畅）冠状动脉搭桥术后复查搭桥术后（三支，其中一支闭塞）先心病的MDCT应用CTA可以清晰、客观的显示先心病的心脏解剖结构、大血管起止排列关系、肺动脉发育情况、冠状动脉发育情况、主动脉弓发育情况，以及肺动脉畸形引流等。先心病动脉导管未闭冠状动脉成像的不足对狭窄程度的精确定量不足严重钙化影响冠状动脉CT的准确度主要受伪影和容积效应影响心率、心律、呼吸影响冠状动脉CT成像伪影造成重建血管错层或狭窄等假象谢谢