共济失调(2009)

共济失调诊断和鉴别诊断天坛医院神经内科冯涛共济运动机体的运动必须有主动肌、对抗肌、协同肌、固定肌四组肌肉的参与才能完成，并有赖于神经系统的协调与平衡。动作过程是否准确顺利取决于这些肌肉在速度、幅度和力量等方面的密切协调。神经系统在不同时间内对许多运功动单位的动员数目和冲动频率的控制作用。肌肉之间这种协调配合称为共济运动。共济失调：在肌力没有减退的情况下，肢体运动的协调动作失调，不平稳与不协调。此外，不自主运动、肌张力增高和轻度瘫痪都影响动作的正确进行，须先排除。“ataxia”simplymeans‘lackofcoordination’.病因和机理共济失调主要反映小脑半球或与对侧额叶皮质间的联系的损害，但在其他部位的病变中也可能产生。姿势和动作密切相关。姿势反应的失常使身体各部分在动作开始前即不能维持稳定的关系。异常的迷路冲动使机体对环境空间的调节紊乱，产生前庭性共济失调，常伴发眩晕。深感觉障碍则破坏运动的反馈机理，使患者不能意识到运动中的异常，也丧失重要的反射冲动，产生感觉性共济失调。可见于周围神经、脊髓后索和顶叶皮质的病变。脊髓后索的薄束与楔束贯穿脊髓之全长，薄束传导躯干下段与两下肢的深感觉，楔束传导躯干上段与两上肢的深感觉。从后索发出的纤维在延髓交叉，经对侧的丘脑而到大脑皮质，后束传导肌肉、关节与肌腱的深感觉、肢体在空间中的位置、肢体运动的力与范围的冲动、以及部分感觉与两点鉴别感觉。前庭系统向心传导平衡信息，引起平衡反应。小脑是维持躯体平衡、共济运动和肌张力的重要中枢。这些结构的功能又都是在大脑皮质的统一控制下完成的。深感觉、前庭系统、小脑和大脑的病损均可发生共济失调，分别称为感觉性、前庭性、小脑性和大脑性共济失调。检查方法共济运动的检查可以通过日常活动的观察来获得。共济失调患者在空间和时间上对肌收缩的控制障碍。主要表现：辨距不良：动作的幅度太大－辨距过度幅度过小－辨距不足动作分解：各肌群在时间上不能很好地配合，圆滑流利的动作变成许多孤立的动作。肌肉收缩和松弛不及时，在做来回重复性动作时最为明显，临床上称之为轮替动作失常。共济失调的障碍在书写和语言中也可发现。小脑性共济失调的患者言语迟缓、含糊，但又常爆发出几个音。书写常有字体过大、笔画不匀的现象。指鼻试验检查要点：1上肢外展，伸直的食指尖端触及自己的鼻尖2以不同的方向和不同速度进行。3先睁眼做，然后闭眼重复。4两侧分别试验。5观察动作是否平稳、准确、连续，睁闭眼是否一致。鼻－指－鼻试验睁眼，先触及自己的鼻尖，再触及检查者伸出的指尖。检查者不断改变其手指的位置过指试验检查要点：患者上肢向前平伸，食指放在检查者固定不动的手指上，然后患者手指上抬至垂直位置，再下降到检查者的手指，始终维持上肢伸直。先睁眼再闭眼。两侧可以分别或同时试验。前庭性共济失调：双侧上肢下降时均偏向迷路有病变的一侧。小脑性共济失调：患侧的上肢向外侧偏斜。感觉性共济失调：闭眼时寻不到检查者的手指，但没有固定方向的偏斜。跟－膝－胫试验小脑性共济失调：患者在举腿和触膝时呈现辨距不良，下移时常摇晃不稳。感觉性共济失调：患者难以找到膝盖。轮替动作－快速重复地动作前臂的旋前和旋后手的拍打动作伸指和握拳动作足趾叩击地板注意上述动作速度和节律。反跳试验患者闭眼，上肢平伸，检查者同时或分别突然向下推动其臂部。患者平卧维持屈髋屈膝直角时，检查者推动其小腿。小脑性共济失调：表现为主动恢复原来位置的动作过度或者上下摆动时间过长。无撑坐起试验患者从仰卧位不用手撑而试行坐起，正常人于躯干屈曲同时下肢下压。小脑性共济失调：患者将髋部和躯干同时屈曲，称为合并屈曲现象。共济失调步态小脑中线或弥漫性病变造成步行不稳，两腿分开（阔基步态），步行方向不固定，上下身动作也不协调（酒醉步态）。小脑半球病变或前庭病变：行走时向患侧偏斜，在直线行走或绕椅行走时最为明显。深感觉障碍：跨阈步态，并常以目视地，闭眼时呈现显著的不规则步态。【临床表现】1.感觉性共济失调:1.感觉性共济失调:共济失调在睁眼时减轻，闭目时加剧。伴有位置觉，振动觉减低或消失。因深感觉障碍下肢重而多见，故站立不稳和步态不稳为主要表现。患者夜间行路困难。行走时双目注视地面举足过高，步距宽大，踏地过重，状如跨阈，故称跨阈步态。闭目难立征阳性，指鼻试验，跟膝胫试验动作不准确。（一）周围神经病变临床上常见于各种原因引起的多发性神经炎，如中毒性、代谢性、遗传性多发神经炎等。主要表现为四肢远端对称性的感觉、运动和营养障碍、肌张力减低、腱反射消失、肌肉有压痛等。其共济失调的主要特点是四肢的共济失调，下肢重于上肢，远端重于近端，闭目时加重。有深感觉障碍，无Argyll-Robertson氏瞳孔，无括约肌障碍，以上三点可与后束型或脊髓痨鉴别。（二）后根病变多发性神经根炎病例可出现共济失调，伴有感觉异常、肌张力减低、腱反射消失等症状和脑脊液蛋白增高。脊髓痨损害后根及后束，出现典型的感觉性共济失调。并可有闪电样疼痛，躯体束带感、括约肌功能障碍、Argyll-Robertson氏瞳孔、膝、跟腱反射减低或消失，血和脑脊液华康氏反应阳性。（三）后束病变各种原因损害脊髓后束者都可出现感觉性共济失调，如亚急性联合变性，脊髓后方肿瘤，脊髓型遗传性共济失调等。其特点是感觉分离，即触觉、温痛觉无损害，而位置觉、压觉及振动觉减低或消失。亚急性合并变性者常合并锥体束损害而有两下肢肌力减退、腱反射亢进和病理征阳性，也可有多发性神经炎表现和恶性贫血，胃液分析常有游离酸减低。脊髓后方肿瘤常先有神经根痛，以后逐渐发生感觉性共济失调症状，往往伴有传导束型浅感觉障碍和锥体束征，腰穿有椎管阻塞症状，脑脊液中蛋白质增多。（四）脑干病变凡损害延髓薄束核和楔束核，或桥脑和中脑的内侧丘系时均可发生感觉性共济失调。延髓病变其共济失调在同侧，桥脑、中枢病变共济失调在对侧。其特点是伴有病变同侧的颅神经损害症状，且大多伴有小脑性共济失调。（五）丘脑病变丘脑性共济失调的病因可为血管性、肿瘤和外伤等。除可有对侧半身感觉性共济失调外，尚可有对侧半身自发性疼痛及浅感觉障碍，其共济失调上肢重于下肢。因丘脑与小脑有联系，故丘脑病变时还伴有小脑症状。丘脑病变引起深感觉障碍。可见到手足徐动样动作，尤其是在手部明显，即所谓丘脑性不安手，在闭眼时手不能保持一定的姿势而出现手指呈指划运动，这是由于手的位置觉障碍所致（假性手足徐动）。（六）顶叶病变顶叶病变引起感觉性共济失调可见于对侧肢体，或肢体的一部分，如手或手指等。其病因可有血管性、肿瘤等。顶叶病变引起的共济失调与深感觉障碍无平行关系，即共济失调明显而深感觉障碍却极轻微。顶叶病变的深感觉障碍主要是空间定向感觉障碍。2.小脑性共济失调:小脑的解剖和定位诊断LobsPrimaryfissurePosterolateralfissureFlocculonodularlobe绒球小结叶AnteriorlobePosteriorlobecorpusofcerebellarInternalstructuresGraymatterCerebellarcortexCerebellarnucleiDentatenucleus齿状核Fastigialnucleus顶核Interposednucleus中间核Emboliformnucleus栓状核Globosenucleus球状核Whitematter－medullarycenter髓体InternalstructuresCerebellarcortexDentatenucleusFastigialnucleus顶核Globosenucleus球核Emboliformnucleus楔核medullarycenterThreefunctionaldivisionsVestibulocerebellum前庭小脑Archicerebellum原小脑Flocculonodularlobe绒球小结叶Spinocerebellum脊髓小脑Paleocerebellum旧小脑VermisandintermediatezoneCerebrocerebellum大脑小脑Neocerebellum新小脑LateralzoneFlocculonodularlobeVermisIntermediatezoneLateralzone小脑外形分部功能绒球小结叶原小脑按外形按发生维持平衡旧小脑新小脑小脑半球外侧部半球内侧部+其余小脑蚓调节肌张力运动协调按纤维连系前庭小脑脊髓小脑大脑小脑MLFMainConnectionsofthe前庭小脑lowermotorneuronLMNvestibulospinaltract顶核VestibularOrganFloculonodularLobeVermis古小脑VESTIBULARNUCLEUSMainConnectionsofthe古小脑lowermotorneuronSPINALCORDrubrospinaltractNUCLEUSINTERPOSITUSInferiorOlivryNucleusANTERIORLOBEPARAVERMALZONE古小脑REDNUCLEUSspinocerebellartractCEREBRALCORTEXDENTATENUCLEUSMainConnectionsofthe新小脑lowermotorneuronLMNpyramidaltractPOSTERIORLOBECEREBELLARHEMISPHERETHALAMUSNEOCEREBELLUMPontineNucleusuppermotorneuronUMNBASALGANGLIAPyramidalTractandAssociatedCircuitslowermotorneuronUMNpyramidaltractCerebellumReticularFormationCEREBELLUMCerebellumandAutomaticMotorControlLowerMotorNeuron(LMN)MotorCortexRedNucleusVestibularNucleusProprioceptors自动感动器小脑及其传入传出纤维病变都可引起共济失调，特点是既有躯干的平衡障碍而致站立不稳，也有肢体的共济失调而辨距不良、轮替运动障碍、协调不能、运动起始及终止延迟或连续性障碍。小脑性共济失调不受睁眼、闭目或照明度影响，不伴感觉障碍，有眼球震颤、构音障碍、讷吃和特殊小脑步态，即行走时两足分开，步距大小不一，步态蹒跚不稳易倾倒。指鼻试验时共济失调极为明显，可见上肢呈弧形摆动与意向性震颤，伴有肌张力减低或消失、关节运动过度、快复动作障碍、肌肉反跳现象。（一）小脑蚓部病变小脑蚓部病变主要引起平衡障碍，表现躯干共济失调,站立及行走不稳，而四肢共济运动近于正常或完全正常，称小脑蚓部综合征。急性进行性小脑蚓部病变以肿瘤为常见，尤其是儿童，如髓母细胞瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤等。成人则以转移性肿瘤多见。临床特点为进行性颅内压增高及躯干共济失调。表现为在患者站立与步行时最为明显，通常可见身体向后摇晃和倾跌，特别是在转身时可见明显步态不稳。上肢共济失调不明显。常伴有眩晕和肌张力减低。慢性进行性小脑蚓部病变，起于幼儿期的有进行性小脑共济失调，其特点是伴有眼球毛细血管扩张；成人则有进行性小脑变性、癌性小脑萎缩、酒精中毒性小脑变性等，临床主要表现为躯干共济失调和言语障碍。（二）小脑半球病变主要表现为肢体的共济失调，而躯干平衡障碍不明显。小脑半球病变常见的有星形细胞瘤、转移性肿瘤、脓肿及结核等，临床上以慢性进行性病侧肢体共济失调及颅内压增高为特征。表现为早期出现颅内压增高的症状。有病侧肢体协调动作障碍、动作笨拙、不稳、快复轮替动作障碍、指鼻试验和跟膝胫试验阳性，并有肢体辨距不良、肌肉反跳现象