第 9章 创伤性疾病病人的护理

第9章创伤性疾病病人的护理什么是创伤（trauma）？你受过伤吗？第1节损伤（injury）•学习目标•熟悉损伤的病因和分类、病理生理、临床表现、护理评估；•掌握处理原则、护理诊断和护理措施；•了解护理目标、护理评价和健康教育。（一）病因和分类根据致伤因素分根据皮肤粘膜的完整性分根据损伤的部位、组织分（一）病因和分类•1、机械性损伤：指各种形式的暴力（如锐器切割伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。•2、物理性损伤：指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。•3、化学性损伤：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。•4、生物性损伤：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引起局部的机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。•1、闭合性损伤：如扭伤、挤压伤、挫伤、震荡伤等。•2、开放性损伤：根据伤道的类型分为：盲管伤、贯通伤、切线伤、反跳伤。常见原因为擦伤、刺伤、挫裂伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。（一）病因和分类•1、部位：如颅脑、颌面部、颈部、胸（背）部、腹(腰）部、骨盆、脊柱脊髓和四肢损伤等。•2、组织：如软组织、骨骼、内脏损伤等。（一）病因和分类1、局部反应：渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤处，同炎症反应。2、全身反应：（1）发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于下丘脑体调中枢。（2）神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素增高。（3）代谢反应：三大物质分解代谢增强。（4）免疫反应：免疫力降低。（二）病理生理（三）损伤的修复•1、伤口的愈合过程：伤口的愈合是通过结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而实现的。清洁的伤口愈合大体可分为三个阶段。（1）炎症反应期•①局部炎症反应：血浆中白细胞、吞噬细胞和抗体等渗出——吞噬细菌和清除坏死组织。•②伤口粘连闭合：血浆中的纤维蛋白促使血凝块形成——充填创腔——伤口粘连闭合。•③创缘上皮增殖：成纤维细胞和血管内皮细胞增生——沿着血凝块内的纤维蛋白网生长——创缘上皮细胞亦同时增殖。此期约3-5天。（2）肉芽形成期•①肉芽组织充填伤口：沿纤维蛋白网伸入血凝块的内皮细胞形成新生的毛细血管，并与成纤维细胞共同构成肉芽组织充填伤口。•②形成疤痕：成纤维细胞不断合成胶原纤维，肉芽组织逐渐形成疤痕组织，使伤口愈合牢固，同时皮肤或粘膜新生上皮覆盖创面，实现临床愈合。此期一般1-2周。（3）组织塑型期•坚韧的瘢痕组织，再经多种酶的作用，使瘢痕软化，多余的瘢痕组织分解、吸收，适应功能需要。此期约1年的时间。2、影响伤口修复的因素•（1）全身因素：•1）年龄：老年人修复能力差。•2）营养不良：如某些氨基酸、维生素、微量元素缺乏，严重低蛋白血症等。•3）慢性消耗性疾病：如糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤等。•4）药物：如长期使用糖皮质激素和抗肿瘤药物等。•5）供氧不足：如休克、缺氧等。•6）免疫力低下。•（2）局部因素：•1）伤口感染•2）局部血肿•3）伤口异物或坏死组织•4）伤口受压或缝合技术不良•5）局部血运障碍•6）引流物使用不当•7）局部制动不良2、影响伤口修复的因素•（1）一期愈合：创缘整齐，对合良好，仅留一条线形疤痕，此属一期愈合。•（2）二期愈合：创缘不整齐，或有感染的创口，肉芽自底部和边缘生长将创口填平后，上皮细胞才开始迅速生长覆盖创面，愈合时间长，疤痕明显。•（3）三期愈合：战伤伤口清创后经4～7天再行延期缝合，或8天后行二期缝合，以缩短愈合时间，这一愈合过程称三期愈合。3、损伤愈合的类型（四）临床表现•1、局部表现：疼痛、肿胀、压痛、淤斑、功能障碍。开放性伤口尚可见伤口和出血。如合并神经、血管和内脏损伤，病人可出现相应的临床表现。•2、全身表现：轻者无，重者可有发热、脉快、食欲不振、乏力、体重减轻等。严重可有休克和内脏器官损伤的症状，甚至出现多器官功能衰竭。什么是SIRS?•3、辅助检查：实验室、影像学、穿刺、置管冲洗等。（五）治疗原则•1、全身治疗：积极抗休克，支持治疗，处理内脏损伤。开放性损伤使用抗生素，注射TAT。•2、局部治疗：闭合性损伤，早期固定，冷敷，止痛等。开放性损伤，清创缝合。伤后6-8h清创，争取一期缝合和一期愈合。如受伤超过12h时或污染严重，仅清创不缝合，争取尽早二期愈合。但头面部和关节的开放性损伤可适当放宽清创时间。（六）护理护理评估(assessment)•1、健康史：受伤的原因、部位、时间、伤后的表现、接受治疗的情况。以往有无重要疾病。•2、身体状况：密切观察神志、血压、脉搏、尿量、呼吸等改变。注意有无内脏损伤的症状和体征。•3、辅助检查：协助X线、CT、B超、胸穿、腹穿、血常规、尿常规等检查。护理诊断(diagnosis)•1、潜在并发症：休克、感染、内脏损伤、MODS。•2、疼痛(pain)•3、恐惧、焦虑(fear,anxiety)•4、其他：依损伤的部位，如低效性呼吸型态（胸外伤）、有周围神经血管功能障碍的危险（骨折）、有废用综合征的危险（脊柱损伤）；营养失调，低于机体需要量（严重损伤）。护理措施(interventions)1、急救：•原则：现场急救是处理损伤的主要环节，要做到判断快、抢救快、转送快。将抢救生命方在第一位。首先抢救心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性气胸或张力性气胸、休克等严重情况，经急救处理后，再行重点检查，进行相应的处理。•措施：•（1）心肺复苏：抢救生命。•（2）保持呼吸道通畅：防治窒息。•（3）控制出血：防治休克•（4）包扎伤口：防治污染和感染。•（5）固定骨折：防止进一步损伤和移位。•（6）转送：安全转运，平稳、止痛、保暖、补液等。•2、软组织闭合性损伤的护理•（1）局部制动，减轻疼痛，避免继发出血和加重损伤。抬高患肢，绷带包扎或夹板固定。•（2）早期用冷敷，减少渗出和肿胀；48h或改用热敷，促进吸收。血肿较大时，可行穿刺抽吸减压并行加压包扎。•（3）中药外敷，缓解疼痛促进功能恢复。•（4）稳定后行按摩、理疗和功能锻炼。3、软组织开放性损伤的护理•（1）按急症手术作好术前准备。•（2）协助医师清创术：•定义：是将污染伤口转变成清洁或接近清洁伤口，使其达到一期愈合的一种手术。•1）清创的时机：一般伤后6-8h时清创；头面部、关节部位、神经血管损伤，清创时间可适当延长。•2）清创缝合的步骤：准备、清洗、清创、缝合四步法。（3）清创后的护理：•1）局部：•①保持敷料的清洁，伤肢抬高，适当固定，按时拔除引流物、换药。•②观察伤口疼痛、红肿热痛等感染症状。•③指导功能锻炼。•2）全身：•①观察生命体征、并发症。•②使用抗生素和TAT预防感染。•③加强支持疗法，如饮食指导、输血、输液、输注白蛋白、血浆，提供愈合条件。•④对症处理，如降温、止痛。•3）并发症护理：•①伤处出血。•②感染。•③挤压综合征。第2节烧伤(burn)•学习目标•1、掌握烧伤评估的内容，提出主要护理诊断。•2、掌握烧伤病人的急救要点，叙述休克期、创面和败血症的护理措施。一、疾病概要•定义：是热力（如火焰、热液、蒸气、热固体）、电流、放射线、化学物质作用于机体所造成的损伤。•损伤的深度可仅为皮肤也可深及深部组织。（一）病理改变•1、局部变化：•轻度：毛细血管扩张，充血、有少量血浆渗出，引起局部轻度红肿。•中度：损伤深达真皮层，毛细血管通透性明显升高，血浆样液体大量外渗，形成水泡，表皮细胞坏死。•重度：损害深达皮肤全层和深部组织，引起组织的脱水，蛋白质凝固，甚至炭化，形成焦痂。2、全身反应•小面积的浅度烧伤无全身反应。•大面积的深度烧伤，可发生时低血容量性休克、烧伤败血症、MSOF。（二）治疗原则•小面积烧伤一般门诊清创、包扎处理。•大面积烧伤、头面部或会阴部烧伤均应住院治疗。•措施：•①防治休克；•②处理创面，促进修复，保护和恢复功能；•③防治感染和其他并发症。护理评估二、护理护理诊断护理措施（一）健康史•1、致伤的原因、时间、处理方法、有无合并伤等；•2、了解有无偏瘫、癫痫、高血压、妊娠等情况。（二）身体状况•1、估计烧伤程度•（1）估计面积：•①中国九分法：即将人体的体表面积分成11个9％和1个1％。•头颈部、双上肢、躯干前后、会阴部、臀部、双侧下肢。•口诀：3，3，3；5，6，7；13，13，1；5，21，13，7。•②手掌法：•用病人自己的手五指并拢后，手掌的面积为1％。（二）身体状况•2.估计深度：•I度（红斑）：轻度红肿、干燥、无水泡，有烧灼样感，一般3-5天愈合，不留瘢痕。•浅II度（大水泡）：水泡较大、基底潮湿、鲜红、水肿明显，痛剧、过敏，一般2周愈合，不留瘢痕，仅有轻度的色素沉着。•深II度（小水泡）：水泡较小、基底、苍白、或红白相间、水肿、干燥后可见网状栓塞血管，感觉迟钝，痛不重。•III度（焦痂）：无水泡、焦痂或蜡白、炭化、坚韧、干后可见树枝状栓塞血管，痛觉消失。（二）身体状况•3、估计严重程度•（1）按面积大小分：小面积烧伤：成人II度烧伤面积在15%以下（小儿在10%以下）或III度烧伤面积在5%以下。大面积烧伤：超过上述范围。注意：I度烧伤不在估计之内。（二）身体状况•3.估计严重程度•（2）按严重程度分：•轻度：II+III度小于9%，或散在III度烧伤。•中度：II+III度10%-29%，或III度面积不足10％。•重度：II+III度30%-49%，或III度面积10%-19%。或不达面积，但休克、吸入性烧伤、复合伤者。•特重度：II-III度超过50%，或III度面积超过20%。（二）身体状况•4.估计病程分期•１）休克期:•发生在伤后48-72小时内，由于血浆外渗和疼痛引起。•伤后2-3h最快，8h达到高峰，12-36h以后回吸收。•严重烧伤可造成大量红细胞的破坏，引起血红蛋白尿，并发急性肾功能衰竭。•4.估计病程分期•2）感染期:•烧伤48-72小时以后，由于水肿的回吸收，坏死组织分解产物和细菌毒素进入血液循环，引起全身中毒症状，称“创面脓毒症”。•如有细菌侵入血液循环则引起菌血症。•严重烧伤者，在伤后2-3周焦痂液化时，也可发生化脓性感染导致脓毒症。•烧伤创面消灭以前，始终有感染的可能，所以烧伤败血症是烧伤的重要并发症和重要死因。（二）身体状况•4.估计病程分期•3）修复期：•在伤后5-8天开始到烧伤创面完全消灭为止。•I度：3-5天症状消失，局部脱屑，无瘢痕。•浅II度：2周愈合，局部色素沉着，无瘢痕。•深II度：3-4周愈合，留瘢痕。•III度或深II度感染：愈合较慢，如自愈留瘢痕，影响功能和美观。估计不能自愈者应尽早（伤后72小时内）切痂植皮或待焦痂自溶后植皮，促进创面的修复。（二）身体状况（三）心理状态请你说说，大家听听护理诊断•1、潜在并发症：窒息、休克、局部或全身感染、急性肾功能衰竭、瘢痕和畸形。•2、营养失调：低于机体需要量•3、焦虑或恐惧•4、疼痛护理措施•Nursinginterventions1、现场急救•（1）消除致伤原因：•火焰烧伤：灭火、就地打滚。•热液：置于冷水中浸泡20分钟。•电击伤：切断电源。•化学烧伤：脱去衣服，大量清水冲洗。•（2）保护创面：正确脱去衣服，创面用干净的被单或无菌敷料包扎，不涂任何药物。•（3）预防休克：止痛、口服烧伤饮料、止血、固定骨折等。•（4）保持呼吸道通畅：清除分泌物、安置正确的体位、头面部烧伤应尽早行气管切开。•（5）保证安全转送：应在休克、出血基本控制、呼吸道通畅的情况下转送病人。2、门诊小面积烧伤病人的护理：•成人烧伤面积不足15％，小儿不足10％，可在门诊清创，包扎治疗，使用止痛剂、抗生素和TAT防止感染。3、住院大面积烧伤病人的护理•主要措施：协助防治休克、创面护理和防治感染，并做好烧伤病房的管理。（1）休克期护理•保持输液通畅，实现快速补液，迅速恢复有效循环血量的目的。•做好补液效果观察、保暖、镇静、保持呼吸道通畅和创面护理等。1）补多少（补液量计算）：•伤后第一个24小时补液量包括：•①创面丧失量：成人每1％面积,1.5ml/kg（儿童1.8ml,婴儿2.0ml）•②生